Innere Medizin kk: Nierensteine

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 Nierensteine sind sehr unangenehm, wenn sie im Harnleiter stecken bleiben und einen Aufstau verursachen.

Krankheitsnummer ICD Klassifikation

Nierensteine linke Niere

• N20Nieren- und Ureterstein
  • Inkl.:Pyelonephritis bei Harnsteinen
  • Exkl.:Mit Hydronephrose (N13.2)
• N20.0Nierenstein
  • Nephrolithiasis o.n.A.
  • Nierenausgussstein
  • Nierenkonkrement oder -stein
  • Parenchymstein
• N20.1Ureterstein
  • Harnleiterstein
• N20.2Nierenstein und Ureterstein gleichzeitig
• N20.9Harnstein, nicht näher bezeichnet

Harnstau aufgrund einer Abflussbehinderung bzw. Harnrückfluss in Richtung Niere (ICD N13)
z. B. Hydronephrose bei Obstruktion durch Nierenstein

Ätiologie Ursachen

Arten von Nierensteinen

Nieren- oder Harnleiterdefekte, Trink- und Ernährungsfehler
  Calciumsteine, meistens Calciumoxalatkristalle (85%)
  Harnsäuresteine, aufgebaut aus Harnsäure (5%)
Infektionen
   Magnesiumammoniumphosphat (Struvit) ( 5 bis 10 % )
   Carbonatapatit
   Ammoniumurat
Genetische Stoffwechseldefekte ( 1 % )
   Cystinsteine 
   Xanthinsreine
   Primäre Oxalatsteine
   2,8 Dihydroxyadenin

Mischsteine

Nur ein Drittel aller Steine sind monokristallin. 2/3 sind Mischsteine aus zwei bis drei Komponenten.

Symptome und Klinik

Übersicht

Nierensteine können

• lange Zeit symptomlos sein
• heftige Nierenkoliken verursachen
• zusätzliche Bauschmerzen verursachen
• blutigen Urin verursachen
• Anlaß für Harnwegsinfekte bis zur Urosepsis sein
• eine vorbestehende Niereninsuffizienz verstärken
• den Ureter perforieren
• bleiben meist an 3 Stellen hängen
  • Übergang Nierenbecken in den Harnleiter
  • Kreuzung der Iliakalgefässe
  • prävesikal, kurz vor Einmündung des Ureters in die Harnblase

Diagnostik

Übersicht

Nierensteine machen nur Beschwerden, wenn sie zu einem Aufstau führen ( Ureterstein oder Stein am Ausgang des Pyelons)

• typische , meist sehr schmerzhafte Beschwerden
• Urinstatus ( Hämaturie ?)
• Ultraschall der Niere, des Ureters und der Harnblase
• DünnschichtCT
• iv -Pyelogramm ( vom CT mittlerweile zunehmend verdrängt )

Steinanalyse

Es gibt nicht sehr viele Labors, die eine Harnsteinanalyse durchführen. Eines davon ist das

• Labor Berlin
  • Charite Vivantes GmbH
  • Sylter Strasse 2
  • 13353 Berlin
    • http://www.laborberlin.com

siehe auch:

• http://www.laborberlin.com/fileadmin/user_upload/aktuelles/diagnostik_bulletins/13_09_27_Diagnostik_Bulletin_08.pdf
  • Text zum Thema: der heutige Wert der Steinanalyse

Methoden der Steinanalyse

• Polarisationsmikroskopie am Körnerpräparat
  • Farbe, Lichtbrechung, Doppelbrechung und Interferenzfarbe werden ausgewertet.
• Röntgendiffraktion
  • Beugung von Röntgenstraheln am Kristallgitter
• Infrarotspektroskopie
• chemische Analyse
  • weitgehend verlassen

Therapie

Übersicht

Uretersteine machen sehr starke Schmerzen. Deswegen ist eine effiziente Schmerztherapie wichtig.

• Novalgin 2,5 gr in 1000 ml Tutofusin in 6 h
• Buscopan iv
• Dipidolor sc 1/2 bis 1 Ampulle
• falls die Schmerztherapie nicht aussreicht 10 mg Diazepam iv oder oral
• ob das viele Wasser in der Akutbehandlung sinnvoll ist, ist umstritten.
• Verlegung des Patienten in eine Stein erfahrene Urologische Abteilung.

• Urin sieben
• Lithotripsie falls kein Spontanabgang des Steines
  • Lithotripsie von aussen
  • Lithotripsie endoskopisch durch den Harnleiter

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

Urosepsis

Die Urosepsis ist eine lebensbedrohliche Komplikation der Nierenkolik und ein urologischer Notfall! Das Vorliegen einer Nierenstauung begünstigt einen Keimübertritt aus dem Harntrakt in die Blutbahn entscheidend. Die Entlastung der gestauten Niere hat bei Infekt- und Sepsiszeichen oberste Priorität. Sie darf nicht mittels ESWL erfolgen und macht zumeist eine perkutane Nephrostomie erforderlich.

• Zitat Dr. Michael Rauchenwald,
  • http://www.springermedizin.at/artikel/1644-achtung-steinschlag

Weiterhin ist eine hochdosierte iv Antibiose notwendig.

Prognose

50 - 70 % aller Harnsteinpatienten bekommen Rezidivsteine. Hochrisikosteinbildner sind Patienten mit:

• Zystinsteinen
• Brushitsteinen
• Harnsäuresteinen
• Struvitsteinen

Fälle

Der unruhige Patient

Ein junger Mann kommt mit extremen Schmerzen in der rechten Flanke zur Ultraschalluntersuchung. Er muss erst mit 10 mg Diazepam iv sediert werden, ehe man ihn untersuchen kann. Im Ultraschall sieht man sehr schön einen prävesikalen Ureterstein im rechten Harnleiter. Der Patient wird mit Novaminsulfon und Buscopan weiter behandelt. Nach kurzer Zeit ist er beschwerdefrei. Bei der Ultraschallkontrolle am nächsten Tag ist der Stein im Ureter nicht mehr nachweisbar. Der Patient bleibt beschwerdefrei und wird nach Hause entlassen.

Der Selbstbehandler

Ein junger Mann kommt mit leichten Schmerzen in der linken Flanke zur Ultraschalluntersuchung. Er berichtet, das er erstmals vor 3 Monaten denselben Schmerz in der linken Flanke, damals aber viel stärker bemerkt habe. Der Schmerz hätte gut auf Ibuprofen angesprochen. Da er keine Zeit hatte zum Arzt zu gehen, habe er auch in den folgenden Tagen die wiederkehrenden Schmerzen mit Ibuprofen behandelt. Nach einer Woche seien die Schmerzen nur noch gering und selten aufgetreten. Er wolle aber jetzt doch einmal wissen, was die Ursache der Schmerzen ist. Im Ultraschall zeigt sich im linken Harnleiter ein Stein kurz vor der Mündung in die Blase. Die linke Niere ist massiv gestaut, die Nierenrinde ist stark verschmälert. Der Patient wird trotz seiner geringen Schmerzen in die Urologie verlegt um den Stein zu entfernen.

Nierenkolik nach Sturz und Aufstau der Niere durch geronnenes Blut

Siehe  Diskussion:Nierenstein#Fehldiagnosen

Experten und Krankenhäuser

Krankenhäuser mit den meisten Diagnosen Nierenstein + Harnstau im Jahr 2012

Behandlungsanlass: N 13 Harnstau aufgrund einer Abflussbehinderung bzw. Harnrückfluss in Richtung Niere  z. B. Hydronephrose bei Obstruktion durch Nierenstein

• Krankenhaus St. Franziskus, Mönchengladbach 1631
• Charite - Universitätsmedizin Berlin, Berlin 1142
• Klinikum Nürnberg, Nürnberg 936
• Klinikum Dortmund gGmbH, Dortmund 891
• Heinrich-Braun-Klinikum gemeinnützige GmbH/Standort Zwickau, Zwickau 854
• Städtisches Klinikum Karlsruhe, Karlsruhe 821
• St. Elisabeth-Krankenhaus Leipzig, Leipzig 791
• Asklepios Klinik Barmbek, Hamburg 789
• Stiftung Katholisches Krankenhaus Marienhospital Herne, Klinikum der Ruhr-Univer, Herne 763
• Klinikum Augsburg, Augsburg 740

Quelle: Weisse Liste

Experten

Keine Wertung der Reihenfolge oder Qualifikation, Unvollständige Liste !

• Dr.Gernot Schubert
  • Fachbereich Laboratoriumsmedizin und Toxikologie
  • Labor Berlin Charite Vivantes

Fragen und Anmerkungen

Welches ist das beste Verfahren zur Entfernung eines Nierensteins ?

• Kriterien zur Beurteilung der Methoden
  • Rate der kompletten Steinfreiheit, 
  • Dauer bis zur Steinfreiheit, 
  • Belastung des Eingriffs (Komplikationsmöglichkeiten, Anästhesieform) und Komorbidität,-
  • Behandlungskosten.

Literatur

Bücher

• Albrecht Hesse, Dietmar Bach: Harnsteine - Pathobiochemie und klinisch-chemische Diagnostik. aus der Reihe: Klinische Chemie in Einzeldarstellungen. Band 5, Thieme, Stuttgart 1982, ISBN 3-13-488701-0
• Albrecht Hesse, Jörg Joost: Ratgeber für Harnsteinpatienten. Hippokrates, Stuttgart 1985/1992, ISBN 3-89373-181-4
• Albrecht Hesse, Andrea Jahnen, Klaus Klocke: Nachsorge bei Harnstein-Patienten. Ein Leitfaden für die ärztliche Praxis. Urban&Fischer, 2002, ISBN 3-334-60832-8

Zeitschriftenartikel

• http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/lit.asp?id=41789
  • Literaturverzeichnis Harnsteinleiden

Steinanalyse

• Stone analysis.
  • Schubert G.
    • Urol Res. 2006 Apr;34(2):146-50. Epub 2006 Feb 14. Review.
      • PMID: 16477427

• Results of the evaluation of 85,337 urinary st*one analyses
  • Bastian PJ, Lörken M, Euler H, Lümmen G, Bastian HP.
    • Aktuelle Urol. 2008 Jul;39(4):298-304. doi: 10.1055/s-2007-993039. German.
      • PMID: 18663672

• Urolithiasis through the ages: data on more than 200,000 urinary stone analyses.
  • Knoll T, Schubert AB, Fahlenkamp D, Leusmann DB, Wendt-Nordahl G, Schubert G.
    • J Urol. 2011 Apr;185(4):1304-11. doi: 10.1016/j.juro.2010.11.073. Epub 2011 Feb 22.
      • PMID: 21334658

Links

 Commons: Nierensteine – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien

• http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/nierensteine-wie-sie-entstehen-was-dagegen-hilft-a-1225592.html
  • leicht lesbare Übersicht
• Leitlinien AK Harnsteine, 2006
• „Guidelines on Urolithiasis“– H-G. Tiselius, P. Alken, C. Buck, M. Gallucci, T. Knoll, K. Sarica, Chr. Türk 2009 (engl.) (PDF-Datei; 1,14 MB)
• http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?id=41789
  • Gute Übersicht über Nierensteinerkrankungen im DÄ