Innere Medizin kk: Nierenarterienablation

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Prinzip

Ein Katheter wird über die Hauptschlagader zu der linken und rechten Nierenarterie geführt. Dieser Katheter verfügt über eine Elektrodenspitze, über die an mindestens vier Stellen in jeder Nierenarterie Hochfrequenzenergie abgegeben wird. Dadurch werden die sympathischen Nerven der Niere zerstört und es kommt zu einer deutlichen Blutdrucksenkung.

Name , englische Bezeichnung , ICPM Nummer Definition der Methode

• renale Denervation
• ARDIAN
• Katheter basierte Nierenarterienablation
• renale Sympathektomie

Wann sinnvoll ? Indikation

Voruntersuchungen

• Ausschluss sekundärer Ursachen einer arteriellen Hypertonie
  • Nierenarterienstenose, Hyperaldosteronismus, Hyperthyreose, Phäochromozytom
  • Normokaliämisches Conn-Syndrom (ggf. ambulante zusätzliche Gabe eines Aldosteron-Antagonisten)
  • Schlaf-Apnoe-Syndrom (insbesondere bei Patienten mit aufgehobener Tag-Nacht-Rhythmik in der Langzeit-Blutdruckmessung)
• Wiederholte Langzeit-Blutdruckmessungen
• Bestimmung der Nierenfunktion

Indikation

• therapieresistenter arterieller Hypertonus (systolischer Blutdruck größer 160 mmHg),
  • der auch mit einer medikamentösen 3-fach-Therapie nicht adäquat therapiert ist
• Ausschluss sekundärer Ursachen einer arteriellen Hypertonie
• eGFR größer 45 ml/min/1.73 m^2
• Nierenarterie
  • Diameter > 4 mm,
  • Länge > 2 cm

Ausschlusskriterien

• Nierenarterienstenose
• multiplen Nierenarterien
• massive Arteriosklerose der Aorta abdominalis
• Z.n. Ballondilatation bzw. Stenting der Nierenarterie
• Zn Myokardinfarkt, instabile Angina pectoris, Insult innerhalb der letzten 6 Monate
• hämodynamisch relevante Klappenerkrankung
• Diabetes mellitus Typ-I
• ICD oder Schrittmacher
• Schwangerschaft oder Absicht, schwanger zu werden;
• Stillphase

 

Wie läuft es ab ? Ablauf

• minimal-invasive Eingriff
• dauert etwa 30-60 Minuten,
• wird unter örtlicher Betäubung von der Leiste aus durchgeführt
• Der Eingriff besteht in der Regel aus 4 bis 6 Zwei-Minuten-Behandlungen pro Arterie.
• Durchschnittsbehandlungsdauer ca 38 Minute
• spiralförmige Abgabe von Hochfrequenzstrom in jeder Nierenarterie

Was bringt die Methode ? Ergebnisse

siehe Literatur Nach 6 Monaten ist der Blutdruck systolisch um ca 30 mm Hg und diastolisch um ca 10 mm Hg reduziert. Bisher anhaltend über 2 Jahre. Längere Erfahrungen gibt es noch nicht.

Kosten und Abrechnung

Abrechnung

• ICD I10.90 Essentielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet: Ohne Angabe einer hypertensiven Krise
• OPS 8-83c.5 Radiofrequenzablation über die Arteria renalis
• F54Z Komplexe oder mehrfache Gefäßeingriffe ohne kompliz. Konstell., ohne Revision, ohne kompliz. Diagn.,

Alter > 2 J., ohne bestimmte beidseitige Gefäßeingriffe od. mäßig kompl. Gefäßeingr. m. kompliz. Diagn., ohne äuß. schw. CC, ohne Rotationsthrombekt

• Bewertungsrelation 1,474

Beispiel

• ICD I10.90 OPS 8-83c.5 F54Z Bewertungsrelation 1,474
• MVD 6,5 UVD 2 OVD 15 Tage
• 4.368,67 €
• Kalkuliert mit dem Bundesbasisfallwert 2011= 2.963,82€

Geräteauswahl Hersteller

Medtronic hat die Firma Ardian übernommen und vertreibt ein spezielles Gerät und einen speziellen Katheter dafür.

Experte für Abrechnungsfragen

• Anja Wünsche , Medtronic

Fragen

• Warum sollen Typ 1 Diabetiker nicht mit dieser Methode behandelt werden ?

Literatur

Übersicht

• Dtsch med Wochenschr 2013; 138(43): 2212-2218 DOI: 10.1055/s-0033-1349568
  • Renale Denervation: Ist sie reif für die breite Anwendung?
    • C. P. Nähle1, H. Schild1, K. Wilhelm2
      • 1Radiologische Klinik, Universitätsklinikum Bonn
      • 2Evangelische Kliniken Bonn, Johanniter-Krankenhaus Bonn

Simplicity-HTN-2-Studie (Lancet 2010; 376:1903)

Simplicity HTN-2 Investigators. Renal sympathetic denervation in patients with treatment- resistant hypertension: a randomized controlled trial. Lancet 2010; 376: 1903-09

• Einschlusskriterien
  • Patienten, 18 bis 85 Jahre, mit Hypertonie und systolischen Blutdruckwerten über 160 mm Hg
  • (über 150 mmHg bei Diabetikern)
  • trotz regelmässiger Einnahme von drei oder mehr antihypertensiv wirksamen Medikamenten (therapieresistent)
• Ausschlusskriterien
  • Patienten mit glomerulärer Filtrationsrate geringer 45 ml/min
  • Typ I Diabetes
  • Kontraindikation für MRI
  • Kardiovaskuläre Ereignisse in den vergangenen 6 Monaten
• Studiendesign und Methode:
  • randomisiert kontrollierte Studie, multizentrisch, Spezialisierte Zentren weltweit
  • Primärer Outcome: Unterschied des mittleren Blutdrucks (Praxismessung) 6 Monate nach Randomisierung

Kriterium                    G1:Ablation + medik.Therapie    G2: medik.Th 
-----------------------------------------------------------------------------
N                            49                                  51
                             178/96     Reduz. um 32/12          Kein Abfall
Baseline Systolisch          178                                 178  (mmHg) 
Baseline Diastolisch          97                                 98   (mmHg) 
Alter                         58                                 58   Jahre
weiblich                      35                                 50      %
BMI (kg/m2)                   31                                 31
Typ 2 Diabetes                40                                 28 %
KHK                           19                                  7 %
hohes Cholesterin             52                                 52  %
eGFR (MDRD, ml/min/1.73m2)    77                                 86
Kreatinine (mg/dL)             1,0                                0,9 
Cystatin C (mg/L)              0,9                                0,8
Herzfrequenz / min            75                                 71

Simplicity-HTN-3-Studie

Ziemlich enttäuschende Studie an 535 Patienten mit direktem Vergleich behandelt und unbehandelt.

• 2/3 behandelt 1/3 unbehandelt
• multi-center, prospective, single-blind, randomized, controlled study
• Sicherheit und Wirksamkeit bei Patienten mit unkontrollierbarem Hochdruck
• Symplicity Catheter medtronic
• Wirksamkeitskriterium
  • Reduktion des in der Arztpraxis gemessenen systolischen Blutdrucks von 15 mmHg in der behandelten Gruppe 6 Monate nach Denervation

Links

• http://clinicaltrials.gov/ct2/show/record/NCT01418261

Links

• http://www.evimed.ch/AGORA/HTZ000/downloads/sympathec.pdf
  • schöne Zusammenfassung der Simplicitystudie
• http://www.medtronic.de/uber-medtronic/medtronic-reimbursement-programm/materialien/index.htm
  • Abrechnung des Verfahrens mit Beispielen