Innere Medizin kk: Mitralstenose

Das Wichtigste

Die Mitralstenose ist eine Verengung der Mitralklappe am Herzen.

Die Erkrankung ist selten.
Die beste Diagnostik bietet die Echokardiografie.
Bei leichten Mitralstenosen reicht eine medikamentöse Therapie.
Bei höhergradigen Mitralstenosen ist ein Klappenersatz oder eine Klappenrekonstruktion notwendig,

Titel Krankheitsnummer ( ICD )

Klassifikation nach ICD-10

I05.1   Rheumatische Mitralklappenstenose
I34.2 	Nichtrheumatische Mitralklappenstenose
Q23.2 	Angeborene Mitralklappenstenose

Definition engl Bezeichnung + Abkürzungen

Einteilungen

leichtgradig - mittelgradig - hochgradig
arteriosklerotisch - rheumatisch - angeboren
Mitruka Klassifikation (2000)
- Supravalvuläre Stenose (Typ I):
- Supramitraler Ring (Vorhofohr oberhalb!)
- Valvuläre Stenose (Typ II):
  - Typ IIA: annuläre Hypoplasie
- Typ IIB: Segeldefekte - Cleft, Mittvalvulärer Ring, Double Orifice Klappe
- Subvalvuläre Stenose (Typ III):
  - Typ IIIA: abnormale Chordae
  - Typ IIIB: abnormale Papillarmuskeln: Parachute Klappe (Fallschirm, Chordae- Zwischenräume obliteriert, Chordae verkürzt oder nicht vorhanden), Hammock Klappe (Hängematte, alle Chordae ziehen zu einzelnem posterioren Papillarmuskel)
- Typ IV: Gemischte Stenose

Ätiologie Ursachen

Epidemiologie Statistik Kosten

Die Mitralklappenstenose ist verglichen mit der Mitralinsuffizienz selten. Die Häufigkeit nimmt in den letzten Jahren weiter ab.

Krankenhausdaten stationäre Fälle Deutschland gesamt

Jahr                   2000             2005             2010           2015
----------------------------------------------------------------------------
ICD 34                10000            11000            14000
ICD 34.2               1000              533              511

ICD 34 erworbene Mitralklappenfehler ICD 34.2 nichtrheumatische Mitralstenose Quelle: Gesundheitsberichterstattung des Bundes

Pathologie Pathophysiologie

Mitralstenose Bei der Sektion mit eröffnetem linken Vorhof

Pathologie

Verdickte, oft verkalkte Klappensegel mit reduzierter Klappenöffnung
Oft vergrößerter linker Vorhof
Zeichen der pulmonalen Hypertonie und Rechtsherzinsuffizienz
Stauung in der Lunge

Pathophysiologie

Erschwerter Durchfluß durch die Mitralklappe
Aufbau eines Druckgradienten zwischen dem linken Vorhof und der linken Kammer
Dilatation des linken Vorhofs
Vorhofflimmern
pulmonale Hypertonie
Druckbelastung des RV und RA
Rechtsherzinsuffizienz
Rechtsherzdilatation
Trikuspidalinsuffizienz und Leberstauung
Starke Abhängigkeit der Dauer der Diastole von der Herzfrequenz

Symptome und Klinik

Diagnostik

die parasternale Längsachse im Echo ermöglicht eine gute Beurteilung der Mitralklappe

Übersicht

Anamnese
Auskultation
EKG
Echokardiografie
TEE
Rechts- und Linksherzkatheter

Schweregrad Einteilung

Stenosegrad     KlappenÖF cm^2    DPmax mm Hg     DPmean mm HG     PHT ( Druckhalbwertszeit im CW Doppler )
-----------------------------------------------------------------------------
leichtgradig    > 1,5             < 10            < 5              90 - 110 ms
mittelgradig    1 - 1,5           10 - 20         5 - 10          110 - 220 ms
hochgradig      <  1              > 20            > 10            > 220 ms

CW Doppler einer Mitralstenose

Echokardiografie

Die Echokardiografie ist die entscheidende nichtinvasive Untersuchungsmethode zur Erkennung und Beurteilung einer Mitralstenose. Meist ist schon im 2 D Bild die reduzierte Öffnung der Mitralklappe zu sehen. Morphologisch ist die Klappe in der Regel vernarbt oder verkalkt. Man erkennt dann auch häufig eine Vorwölbung des vorderen Mitralsegels in der Diastole. Das vordere Segel (AML) möchte sich öffnen , kann aber nicht, weil es von der verklebten Kommissur gehindert wird. Im Englischen nennt man dieses Phänomen Dooming , auf Deutsch Vorwölbung.

B Bild

helle vernarbte oder verkalkte, verdickte Segel
reduzierte Klappenbeweglichkeit und Klappenöffnung
Dooming, Kommissuren sind verklebt, die noch beweglichen Klappnanteile wölben sich unter dem erhöhten Vorhofdruck vom LA in den LV
vergrößerter linker Vorhof

Messwerte

EF Slope im M-Mode abgeflacht
PHT = Druckhalbwertszeit an der Mitralklappe verlängert
V Max an der Mitralklappe erhöht ( maximale Flußgeschwindigkeit )
- damit auch Delta P Max an der Mitralklappe erhöht ( maximaler errechneter Druckgradient )
V Mean an der Mitralklappe erhöht ( mittlere Flußgeschwindigkeit )
- damit auch Delta P Mean an der Mitralklappe erhöht ( mittlerer errechneter Druckgradient )

Errechnete Werte

Mitralklappenöffnungsfläche MÖF = 220 / PHT cm^2

Therapie

Übersicht

körperliche Schonung
Senkung der Herzfrequenz beispielsweise dur h Betablocker
Senkung der Vorlast durch Diuretika, Nitrate,
Antikoagulation
bei Vorhofflimmern
- Rhythmuskontrolle und Vermeidung von Tachyarrhythmien
- Frequenzkontrolle beispielsweise durch Betablocker, Digitalis oder Verapamil.
Endokarditisprophylaxe
Beseitigung der Stenose
- Klappensprengung
- Klappenrekonstruktion
- Klappenersatz

Verlauf und Prognose

Fälle

Geschichte der Krankheit

Experten + Krankenhaeuser

Selbsthilfegruppen

Fragen,Anmerkungen

Was ist der EF Slope und welche Bedeutung hat er bei der Einschätzung einer Mitralstenose ?
Gibt es höhergradige Mitralstenosen mit nur gering vergrößertem Vorhof ?
Wie kann man aus der PHT auf den Schwergrad der Mitralstenose schließen ?

Literatur

Links

http://www.tschwalm.de/ms.pdf
- Fallbericht und gute Übersicht zur Mitralstenose
http://www.helios-kliniken.de/klinik/erfurt/fachabteilungen/innere-medizin/3-medizinische-klinik/ausgewaehlte-fallbeispiele.html
- Beispiel eine Mitralklappensprengung mit Ballon
http://www.cardiovascmed.ch/docs/2011/2011-01/2011-01-064.PDF
- Dreidimensionale Echokardiographie zur Beurteilung der Mitralklappe, Review
  - Patric Biaggia, Christian Felixb, Matthias Greutmanna, David Hürlimanna, Dominique Bettexb, Felix C. Tannera