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Innere Medizin kk: LangzeitEKG

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Eine Episode von Vorhofflimmern im Frequenzhistogramm eines LangzeitEKGs

Das  Langzeit-EKG ist eine wichtige kardiologische Untersuchungsmethode zur Diagnostik von  Herzrhythmusstörungen.

Indikation

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Die Indikation zum LangzeitEKG sollte großzügig gestellt werden. Die Methode ist sehr aussagekräftig, gleichzeitig wenig belastend für den Patienten.

  • Synkopen , Sturz
  • Abklärung der Schrittmacherindikation
  • Patienten mit schlechter Ventrikelfunktion , Salven ?
  • Kontrolle bei bekannten Herzrhythmusstörungen
  • Therapiekontrolle bei bekannten Rhythmusstörungen
  • Abklärung von Tachykardien
  • Abklärung von anfallsweisem Herzrasen
  • Prognoseabschätzung nach stattgehabtem Herzinfarkt
  • Prognoseabschätzung bei reduzierter LV Funktion
  • (Erkennung von stummen Ischämien, eher unwichtig und wenig aussagekräftig)

Keine Indikation

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  • Bedrohliche Rhythmusstörungen gehören an den Monitor und brauchen kein LangzeitEKG.
  • Nicht jeder 80zigjährige mit schweren nicht kardialen Erkrankungen braucht ein LangzeitEKG.

Befundung

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Was muß im LEKG Befund stehen ?

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  • Rhythmusart
    • Sinusrhythmus oder Vorhofflimmern oder anderer Rhythmus
  • Hf = Herzfrequenz
    • mittlere Hf
    • minimale Hf ,
    • maximale Hf
  • bedrohliche Rhytmusstörungen ja / nein
    • Pausen > 2,5 sek
    • Pausen bei Absoluta > 4 sek bei Sinusrhythmus > 3 sek
    • Kammertachykardie? Kammerflattern ? Kammerflimmern
  • Sonstiges
    • Herzfrequenz Variabilität ? vermindert , normal , vermehrt ?
    • erhaltene Tag / Nacht Rhythmik
    • Tachykardie Phasen die nicht durch Körperaktivität erklärbar sind ?
    • Extraschläge
      • Zahl der VES ( Ventrikuläre Extraschläge ) ,
      • Zahl der SVES ( supraventrikuläre Extraschläge )
      • Zahl der Couplets ,
      • Anteil des Bigeminus
    • Übergang von normal Rhythmus zu Tachykardie , wie erfolgte der ?
    • ST Senkungen

Interessante LEKG Befunde :

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  • SR mit verminderter Hf Variabilität
  • AA mit vermehrter HF variabilität
  • VT , WPW Episoden
  • Übergang SR ==> AA , plötzlich , mit einem Ruck Rasen
  • Übergang SR ==> AA , langsam bei immer mehr SVES
  • Übergang SR ==> kreisende Erregung , plötzlich , mit einem Ruck
    • bei VT , bei WPW , bei AV Reentry , bei Vorhofflattern , bei KFlattern
  • ST Senkung unter Belastung
  • Pausen bei SR , bei AA ,
  • SM VVI , VVIR , Wechsel Eigen -> SM , DDD-SM , SM dysfunktionen
  • SM Rasen , PMT = Pacemaker induzierte Tachykardie
  • Tod im LEKG

Bildbeispiele

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Kammertachykardie

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VES Couplet

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Ventrikulärer Bigeminus

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  Siehe auch weiter unten bei den Fragen.

AV Block 3

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Beispiel eines LEKG Befundes:

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Sehr geehrte Frau Kollegin,Sehr geehrter Herr Kollege !


Sie schickten uns das Langzeitekg ihres Patienten __Herr W. , J.

vom 21.2.95 zur Stellungnahme

Befund:

Mittlere Herzfrequenz 75 / min Höchste Frequenz 144 / min niedrigste 41 / min Durchgängig Absolute Arrhythmie

Selten wurden Extrasystolen erkannt.

Um 20.12 kommt es zu einer kurzen,nicht anhaltenden Ventrikulären Tachykardie von 8 Schlägen ( Frequenz ca 140 ). Nachts absinken der Frequenz teilweise bis minimal 41 , meist jedoch auch nachts Frequenz um 60 / min

Nachts 5 mal Pause über 2 sek , maximal 2,1 sek

Auffällig ist eine deutliche descendierende ST Senkung um ca 7.50 morgens

==> Aus dem vorliegenden Langzeitekg ergibt sich noch keine zwingende Indikation zur Schrittmacherimplantation. Bei Absoluter Arrhythhmie finden sich Pausen unter 2,5 sek relativ häufig und sind nur bei insgesamt vorliegender Bradyarrhythmie oder bei einer zusätzlich vorliegenden behandlungsbedürftigen Tachyarrhythmie ein Grund zur SM-Implantation.

Auffällig bei dem Patienten ist jedoch die kurze Ventrikuläre Tachykardie am Abend sowie die descendierende ST Senkung am Morgen . Hier ist eine weitere Diagnostik und Therapie vor allem in Richtung stenosierende KHK dringend notwendig, falls dies vom Allgemeinzustand des Patienten möglich ist. Mit freundlichen Grüßen

Probleme der Methode, Fehlinterpretationen, Grenzen

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  • Hauptproblem sind Artefakte
  • Unterscheidung SVES und VES
  • Unterscheidung VT und supraventrikuläre Tachykardie mit Schenkelblock
  • Unterscheidung T-Welle QRS Komplex
  • Erkennung von Herzschrittmacheraktionen

Verbesserungen und Alternativen

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Wünschenswerte Verbesserungen am LangzeitEKG

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  • Bessere P-Wellen Erkennung
  • Die Frequenzvariabilität über 24 h sollte immer mit der gleichen Skala aufgetragen werden.
    • Dann erkennt man Rhythmusstörungen auf einen Blick
  • integrierter Bewegungssensor
    • Sollte man in das Gerät integrieren, um die Körperaktivität des Patienten mit zu erfassen.

Warum wird in das LEKG Aufnahmegerät nicht ein Bewegungssensor eingebaut , wie er in den frequenzadaptierten SM zu finden ist ? So hätte man ein Maß für die Körperaktivität des Patienten während der Aufzeichnung und könnte dies mit der dazugehörigen Herzfrequenz vergleichen.

  • Standardisierung der Rohdaten, um die Rohdaten versenden zu können und auf einer anderen Software auswerten zu können.

Alternativmethoden

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  • Monitoring
  • Event Recorder
  • Selbstmessung RR-Puls
  • Life Vest

Fragen

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Was tun bei Bigeminus

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Welche Therpie gibt es beim anhaltenden Bigeminus ? Antwort: Der Bigeminus ist nicht einfach zu behandeln. Ein Schrittmacher ( oder ICD) bringt in der Regel keine Besserung. Es sei denn, man dreht die Basisfrequenz deutlich höher, bis die VES verschwinden. Das funktioniert aber nur selten. Zunächst muß man eine zugrundeliegende Herzerkrankung suchen und gegebenenfalls behandeln. Da der Bigeminus meist in Ruhephasen und bei langsamem Puls auftritt, kann man versuchen den Puls etwas anzuheben.

  • Der Patient soll aufstehen und sich bewegen, wenn er den Bigeminus bemerkt.
  • Man kann vorsichtig die Herzfrequenz in Ruhe anheben.
    • beispielsweise mit Betamimetika wie Orciprenalin oder Terbutalin oder mit Itrop.
  • Man sollte bradykardisierende Medikamente weglassen, wenn sie den Bigeminus verstärken.
  • Man kann in seltenen Fällen suchen, wo die Extraschläge aus der Kammer herkommen. Dazu macht man eine EPU und abladiert die Stelle.

Literatur

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Bücher über LEKGs

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  • Atlas der klinischen Langzeit - Elektrokardiographie
    • Bethge, Klaus-Peter: Langzeit - Elektrokardiographie.
  • Eggeling, Thomas: Langzeit - EKG - Kompendium.
  • Kalkreuth, Michael E.: Das Handbuch der Langzeit-Elektrokardiographie.
  • Steinkopff, D; Pp; 10.1996 Langzeit - Elektrokardiographie.

Artikel

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angelegtes LangzeitEKG
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Herstellerfirmen

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  • http://www.apoplexmedical.de
    • Apoplex medical technologies
    • Langzeit Ekg Registrierung mit Schwerpunkt Erkennung von Vorhofflimmern
      • Auswertung und Speicherung der aufgezeichneten Rohdaten via Internet bei der Firma apoplexmedical
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