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Innere Medizin kk: Hyponatriemie

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Das Wichtigste

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  • Die   Hyponatriämie ist eine zu niedrige Natriumkonzentration im Blut.
  • Sie ist mittlerweile ein ziemlich häufiges Symptom bei älteren Patienten.
  • Hauptursache : Änderung des Extrazellulärvolumens (via RAAS (Renin-Angiotensin-Aldosteron-System), ADH (Antidiuretisches-Hormon oder ANP ( atrailes natriuretisches Peptid), also des Wasserhaushalts bzw der Osmolarität (via ADH/ANP)

Seltener sind tatsächliche Natriumverluste (z.b. durch Diuretika v.a. HCT und Schleifen-Diuretika; Durchfall, Erbrechen) oder

  • Schwere Hyponatriämien mit Werten < 125 können lebensbedrohliche cerebrale Symptome ( Krämpfe, Verwirrtheit etc, Hirnödem ) auslösen

Titel Krankheitsnummer (ICD)

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E87.1	Hypoosmolalität und Hyponatriämie. Natriummangel

Definition engl Bezeichnung + Abkürzungen

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Normalwert des Natriums im Serum: ca 130 - 150 mval/l

Alle Patienten die ein Natrium im Serum unterhalb dieses Normalbereiches haben, haben logischerweise eine Hyponatriämie.

engl: hyponatremia

Einteilungen

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Ziel ist wie immer die Risikostratifizierung (Normalstation vs Überwachung) und die Ursachenfindung zur Behebung dieser. Im Abschnitt Pathophysiologie wird klar wie entscheidend die Frage nach Volumenstatus ist.

auf Grund der Symptomatik

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wie schlimm sind Symptome?

  • symptomlos -> eher Normalstation
  • mit beginnenden oder schweren cerebralen Symptomen -> IMC oder sogar ITS

auf Grund des Schweregrades

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  • leicht (Na 125 - 135)
  • schwer (Na 110 - 125) --> Ab hier sind cerebrale Symptome zu erwarten
  • sehr schwer (Na < 110)

Andere Einteilung

  • milde Hyponaträmie Na 130 - 135 mmol/l .
  • moderate Hyponaträmie Na 125 - 129 mmol/l .
  • schwere Hyponaträmie Na < 125 mmol/l

Volumenstatus

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  • Hypovolämer Patient: Exsikkose, Hypotonie, Tachykard, verminderter Hautturgor, V. Cava inferior (=VCI) im Sono leer/ Kollaptisch, (ZVD erniedrigt)
  • Hypervolämer Patient: Ödeme, Lungenstauung, Aszites, VCI prall
  • Euvolämie: Patient sieht normal aus

Zeitlicher Verlauf

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  • Akut eingetreten - < 48 h bestehend
  • chronisch über Wochen und Monate persistierend , > 48 h bestehend

weitere

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Alter

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  • bei Kindern,
  • bei Erwachsenen,
  • bei alten Menschen

nach der zugrunde liegenden Erkrankung

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hierzu siehe Ursachen und Therapiebaum:

  • renal
  • extraenal ( Z.B. Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, Bronchial Ca
  • pseudohyponatriämie beim entgleistem Diabetes Mellitus

unter Berücksichtigung der Therapie

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  • ohne Medikamenteneinfluß
  • unter Diuretikatherapie
  • unter ACE-Hemmer oder Sartantherapie
  • unter kombinierter Diuretika und ACE-Hemmer/Sartantherapie
  • unter vermehrter Infusionstherapie mit hypotonen Flüssigkeiten ( zb Glucose 5 % )
  • unter Antidepressivatherapie
  • unter Carbamazepintherapie

auf Grund des zugrundeliegenden Pathomechanismus

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  • Verlusthyponatriämie
  • Verdünnungshyponatriämie

Pathophysiologische Einteilung

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  • Kombinierter Natrium und Wassermangel (= Volumenmangel)
  • (Natriumspiegel kann auch normal oder erhöht sein!)
    • Extrarenale Verluste
      • Erbrechen, Durchfall, Fisteln, Ileus
      • Peritonitis, Pankreatitis, Nachlaufen von Aszites
      • Verluste über die Haut beim Schwitzen oder bei Verbrennungen
    • Renale Verluste
      • Nierenkrankheiten (chronisches Nierenversagen)
      • salzverlierende tubuläre Krankheiten
      • polyurische Phase des akuten Nierenversagens
      • postobstruktive Diurese
      • Exzessive Diuretikatherapie
      • Osmotische Diurese (entgleister Diabetes)
    • Aldosteronmangel (M.Addison, Hypoaldosteronismus)
  • Hyponatriämie mit extrazellulärem Wasserüberschuss und Ödemen
    • hydropisch dekompensierte Herzinsuffizienz
    • hydropisch dekompensierte Niereninsuffizenz
    • hydropisch dekompensierte Leberzirrhose
  • Hyponatriämie ohne ausgeprägten Wasserüberschuss und ohne Ödeme (normales Extrazellulärvolumen)
    • bei akuter oder chronischer Niereninsuffizienz
    • bei temporärer Störung der Wasserdiurese (Schmerz, medikamentös, Emotional)
    • SIADH = Syndrom der inadequaten ADH Sekretion
    • Schwere Polydipsie
    • Endokrine Störung (Glucocorticoidmangel, Hypothyreose)
    • Essentiel (Sick-Cell Syndrom)
  • Ohne Plasmahypoosmolalität
    • Osmotisch (Hyperglykämie, Mannitol)
    • Artefakt (Hyperlipidämie, Hyperproteinämie, Laborfehler) (Pseudohyponatriämie)

Ätiologie Ursachen

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  • Hyponatriämie durch Verdünnung ("Wasservergiftung")
    • Magenspülung mit großen Mengen Leitungswasser (Wasserüberladung)
    • übermäßiges Trinken von Wasser (hypotone Flüssigkeit)
      • psychogene Polydipsie
      • exzessives Trinken bei Hunger, Anorexie, nach Dialyse
  • Hyponatriämie durch Natriumverlust
    • schwerer Durchfall
    • renales Salzverlustsyndrom
  • Hyponatriämie als Nebenwirkung von Medikamenten
    • Diuretika (Thiazide, Spironolacton, Schleifendiuretika)
      • Despite the potential for causing more urinary sodium loss, loop diuretics only rarely cause hyponatraemia because they reduce osmolality in the renal medulla and thus limit the kidney's ability to concentrate urine
        • Quelle: Sonnenblick M, Friedlander Y, Rosin AJ. Diuretic-induced severe hyponatremia. Review and analysis of 129 reported patients. Chest 1993;103:601-606.
    • ACE-Hemmer und Sartane
    • Carbamazepin / Oxcarbazepin
    • Antidepressiva (SSRI, SNRI)
  • Hyponatriämie bei dekompensierter Herzinsuffizienz oder dekompensierter Leberzirrhose
    • schwere bisher unbehandelte Herzinsuffizienz
    • schwere bisher unbehandelte Leberzirrhose
      • chronische Hypotonie und Hypervolämie, deswegen vermehrte Ausschüttung von ADH und Aldosteron
  • Hyponatriämie infolge Infusion von hyperosmolarer Lösung, Mannit oder Glukose
  • Hyponatriämie bei endokrinen Erkrankungen
    •   Morbus Addison Nebennierenrindeninsuffizienz
    • Hypophyseninsuffizienz, z. B. durch Hypophysentumor
    • Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (  SIADH) zb bei Bronchialcarcinom
    •   zentrales Salzverlustsyndrom (CSWS)
    • unzureichend behandelte Hypothyreose - Unterfunktion der Schilddrüse
  • Pseudohyponatriämie bei   Plasmozytom mit Hyperproteinämie
  • Pseudohyponatriämie bei lipämischem Serum

Medikamente als Ursache einer Hyponatriämie

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  • Hyponatriämie durch Natriumverlust
    • Diuretika
      • vor allem Thiazide
      • seltener Schleifendiuretika
  • die Wirkung von ADH an der Niere wird verstärkt
    • NSAR
    • Zytostatika (Cyclophosphamid, Vinca-Alkaloide, PlatinVerbindungen
  • die Freisetzung von ADH wird stimuliert
    • Carbamazepin
    • Antidepressiva
    • Clofibrat
    • Opiate
  • Exogene ADH Zufuhr
    • Desmopressin
    • Oxytocin
  • Wirkmechanismus bei der Hyponatriämieentstehung unklar
    • ACE-Hemmer
    • Haloperidol
    • Amitriptylin
    • Sulfonylharnstoffe
    • Ecstasy

Epidemiologie Statistik Kosten

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Die Fälle von   Hyponatriämie haben seit der Einführung von ACE Hemmer und Diuretika deutlich zugenommen.

Pathologie Pathophysiologie

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Eine Hyponatriämie bedeutet zunächst nur, dass im Verhältnis zum Natrium zuviel Wasser im Körper vorhanden ist. Ob dabei auch ein echter Natriummangel vorliegt, muss immer genauer untersucht werden, denn aus der Hyponatriämie kann man nur auf einen relativen Wasserüberschuss im Verhältnis zum Natrium schließen.

Rezeptoren

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Volumenrezeptoren

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Osmorezeptoren

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  • messen die Osmolalität
  • steuern über
    • das Hormon ADH die Wasserausscheidung der Niere.
    • das Durstempfinden die Wasserzufuhr
  • sitzen im Hypothalamus
  • Zielgröße:
    • konstante Osmolalität im Blut
    • konstante Natriumkonzentration im Blut

ADH   Adiuretin

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Normalerweise führt:

1.Ein kompletter Stop der Salzzufuhr bei normaler Wasserzufuhr innerhalb kurzer Zeit zu einem Absinken des ADH Spiegels auf Null, damit zu einer vermehrten Wasserausscheidung und zwar in Form eines maximal verdünnten Urins (Urin Natrium < 20 mval/l)

2.Eine ausgeprägte Wasserzufuhr mit hypotonem Wasser und bei normaler sonstiger Salzzufuhr von ca 5 g/Tag bewirkt in etwa dasselbe.

3.Eine ausgeprägte Salzzufuhr bei normaler Wasserzufuhr lässt den ADH Spiegel ansteigen. Damit wird viel Wasser in der Niere zurückresorbiert und der Urin wird hochkonzentriert.

4.Dasselbe passiert im Durstversuch. ADH steigt an, Urinkonzentration steigt, schließlich geht die Urinproduktion zurück.

ADH ist ein Dursthormon!!

Im Krankhaften Fall einer ADH Überproduktion zb bei SiADH wird immer noch freies Wasser in der Niere zurückresorbiert und ein hypertoner, zu hoch mit Natrium beladener Urin ausgeschieden obwohl eigentlich längst Natrium eingespart werden müsste um den Natriumbestand im Körper und die Blutosmolalität auf normaler Höhe zu halten.

Im Krankhaften Fall eines ADH Mangels bei Diabetes Insipidus wird kein ADH mehr gebildet, es wird kein Wasser mehr in der Niere zurückresorbiert und es wird ständig hypotoner Urin ausgeschieden. Plasmanatrium und Plasmaosmolalität steigen an.

Aldosteron

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ANP

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Wasserintoxikation

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Niere

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Symptome und Klinik

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Hinweise für ein Hirnödem

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  • Kopfschmerzen
  • Übelkeit + Erbrechen
  • Zittern
  • Krampfanfälle
  • Bewusstseinseintrübung

Sonstige Symptome

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  • Müdigkeit,
  • Verwirrtheit und Persönlichkeitsveränderungen
  • Appetitlosigkeit

Anamnese

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Tabletteneinnahme

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  • Nehmen sie Wassertabletten ein? Wenn ja welche?
  • Nehmen Sie ACE-Hemmer ein? Wenn ja welche?
  • Nehmen Sie AT1-Blocker ein? Wenn ja welche?

Vorerkrankungen

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  • Liegt bei Ihnen eine Herzinsuffizienz vor?
  • Liegt bei Ihnen eine Lebererkrankung vor?
  • Liegt bei Ihnen eine Nierenerkrankung vor?

Trinkmenge

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  • Wieviel trinken Sie pro Tag?
  • Wieviel Salz nehmen Sie pro Tag ein?

Diagnostik

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Körperliche Untersuchung

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  • Extrazelluläre Flüssigkeit schätzen:
  • Exsikkose? Hautturgor vermindert? Zunge und Lippen trocken?
  • Ödeme? Halsvenenstauung?
  • RR und Frequenz
  • Fieber? vermehrtes Schwitzen? Durchfall? Erbrechen?

Labor

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  • Na-Konzentration im Serum mval/l
    • Überprüfen ob nicht eine Fehlbestimmung vorliegt?
    • Wie schnell hat sich die Hyponatriämie entwickelt?
  • Wie hoch sind Kalium, Harnstoff, Blutzucker, Kreatinin?
  • Na, K und Osmolalität im Spontanurin
  • Serumosmolalität = 2 x Serum-Na + Harnstoff/2,8 + Glukose/18
    • Achtung: das ist eine Schätzformel
      • Serumosmolalität in mmol/kg
      • Harnstoff und Glukose in mg/dL

Urin

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  • Na-Konzentration im Urin mval/l
    • Spontanurin, kein Sammelurin !!!
  • K-Konzentration im Urin mval/l
    • Spontanurin, kein Sammelurin !!!
  • Urinosmolalität
    • Spontanurin, kein Sammelurin !!!

Zitat:Diese effektiven und billigen Untersuchungen werden leider viel zu selten angewendet. Dabei können mit dieser Analyse die Ursachen vieler Elektrolytstörungen sehr gut eingegrenzt werden. Peter Kotanko, Interne Abteilung des Krankenhauses der Barmherzigen Brüder Graz

Spezielle Werte

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  • evt Natrium im 24 h/urin,
  • Schilddrüsenwerte zum Ausschluss Hypothyreose
  • Cortisolspiegel zum Ausschluss Nebenniereninsuffizienz
  • Harnsäurespiegel (bei SiADH oft erniedrigt)

Hormone

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  • ADH Spiegel
  • Aldosteron Spiegel
  • Cortisonspiegel
  • Renin Spiegel
  • Atriales Natriuretisches Peptid
    • ProBNP

Sonstige Verfahren

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Sono + Echo

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  • ZVD schätzen
  • kardiale Funktion beurteilen
  • Aszites und Pleuraergüsse?
  • Nierenbefund und Blasenfüllung?
  • Sono Schilddrüse
  • Sono NN und Oberbauch
  • Sono Leber, Leberzirrhose?

Röntgen

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  • Schädel CT zur TU Suche
  • Lungen CT zum Ausschluss BCA

Zentralen Venen Druck mit ZVK messen

Diagnostische Einordnung nach Prof. Dr. Bruno Allolio

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Hypotone Hyponatriämie Urinosmolalität > 200 mosmol/kg

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  • mit Hypervolämie ( ZVD hoch , Cava breit, Halsvenen breit, periphere Ödeme )
    • UrinNatrium > 30 mmol/l > renale Ursache , zb chron NIereninsuffizienz
    • UrinNatrium < 30 mmol/l > extrarenale Ursache zb Leberzirrhose
  • mit Euvolämie ( ZVD normal , Cava normal, )
    • UrinNatrium > 30 mmol/l > komplexe Ursache zb SIADH, Glukokortikoidmangel, Hypothyreose, wasserretinierende Medikamente
  • mit Hypovolämie ( ZVD niedrig, Cava nicht breit )
    • UrinNatrium > 30 mmol/l > renale Ursache , zb Diuretikatherapie, Aldosteronmangel
    • UrinNatrium < 30 mmol/l > extrarenale Ursache zb Diarrhoe, Verbrennungen, Peritonitis

Differential Diagnostik

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Pseudohyponatriämie

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Falsch niedrige Natriumwerte bei hohen Lipid- oder Proteinkonzentrationen.

  • Ursachen
    • Hohe Fettwerte im Blut - Hyperlipoproteinämie
    • Hohe Eiweißwerte im Blut - Hyperproteinämie ( zb Plasmozytom, Morbus Waldenström)

Therapie

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Übersicht

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  • Ausgleich der Elektrolyt- und Volumenstörung
  • Beendigung von Medikamenten, die eine Hyponatriemie als Nebenwirkung machen können.
  •   Tolvaptan wird in Leitlinien nicht oder nur bei ganz spezieller Indikation empfohlen
  • Operative Beseitigung eines ADH produzierenden Tumors

Hyponatriämie mit schweren Symptomen

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  • Infusion von 300 ml einer 3 % hypertonen NaCl Lösung innerhalb von 40 Minuten.
    • enthält circa 1 gramm NaCl
    • Ziel: Besserung der Symptome und Anstieg der Serum-Natrium-Konzentration um 5 mmol/l
  • danach langsamer weiterer Ausgleich bis Na > 130

NaCl 10 % in 10 ml

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  • enthält 1 gramm NaCl

NaCl 20 % in 10 ml

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  • enthält 2 gramm NaCl

Natriumchlorid 5,85 % 1 molare Lösung

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in

  • 20 ml Ampullen

oder

  • 100 ml Infusionsflasche

Natriumchlorid 11,70 % 2 molare Lösung

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Verlauf und Prognose

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Fälle

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Fall 1 Va SIADH bei BCA

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  • 48-jähriger Mann mit zunehmender Schwäche, fallweise blutigem Auswurf, und einem Gewichtsverlust von acht Kilogramm in vier Monaten, ein Nikotinkonsum von 20 Zigaretten täglich seit der Jugend
  • normotoner euvolämischee Patient, afebril, 92 Kilogramm, 192 cm, keine Medikamente
  • Serumnatrium von 123 mmol/l (Normwert 135 bis 145 mmol/l)
  • Harnnatrium von 43 mmol/l
  • Harnosmolarität von 290 mosmol/l

wahrscheinlichste Ursache : Syndrom der inappropriaten ADH Sekretion (SIADH) mit paraneoplastischer ADH-Sekretion bei Verdacht auf ein Bronchialkarzinom siehe http://www.aerztezeitung.at/archiv/oeaez-1314-2005-15072005/aerztetage-velden-elektrolythaushalt.html

Fall 2 SiADH bein Pankreas Ca

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  • Intern Med. 1996 Apr;35(4):280-4.
    • A rare case of ectopic antidiuretic hormone-producing pancreatic adenocarcinoma: new diagnostic approach.
      • Nagashima Y, Iino K, Oki Y, Ozawa M, Iwabuchi M, Tominaga T, Kawasaki T, Suzuki M, Miyaji T, Yoshimi T.

Fall 3 SiADH bei kleinzelligem Carcinom der Papilla Vateri

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Fall4 SiADH bei Pancreas Ca therapiert mit Tolvaptan

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Siehe http://epostersonline.s3.amazonaws.com/efim2011/efim2011.16407d0.Full.png

Fall 5 Hyponatriämie mit tödlichem Ausgang

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siehe http://www.aerztekammer-bw.de/10aerzte/60behandlungsfehler/10aebw/08.pdf

Fall 6 Hyponatriämie mit Krampfanfall unter   Carbamazepin

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siehe http://www.cirs-notfallmedizin.de/klinik/Hyponatriaemie_uebersehen_1588.html

Geschichte der Krankheit

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Die Zahl der Hyponatriämien scheint seit Einführung der Therapie mit ACE-Hemmern und Sartanen deutlich zugenommen zu haben. Interessant wäre eine Statistik von Laborbefunden einer Inneren Abteilung vor der ACE-Hemmer Ära und heute.

Experten + Krankenhaeuser

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  • Prof Peter Gross , Uniklinik Dresden

siehe http://mk3.uniklinikum-dresden.de/html/de/allgemein/forschung/forschergruppen/profpgross.html

  • Prof. Dr. Bruno Allolio, Abteilung Endokrinologie und Diabetologie der Universitätsklinik Würzburg
  • Peter Kotanko, Interne Abteilung des Krankenhauses der Barmherzigen Brüder Graz
  • Prof. Dr. Martin Reincke
    • Direktor der Medizinischen Klinik IV der LMU München
    • Die Diagnostik der Hyponatriämie ist superkompliziert und wird heute im Regelfall falsch gemacht.
      • Als erstes muss überprüft werden, ob auch die Osmolalität und das Natrium im Urin erniedrigt sind
      • Messung im Spontanurin
  • Dr. Goce Spasovski vom Universitätsklinikum Skopje in Mazedonien
    • Eine Hyponatriämie ist mit erhöhter Mortalität, Morbidität und längeren Krankenhausaufenthalten verbunden. Und trotzdem stellt das Management dieser Patienten bis heute ein Problem dar.
  • Hyponatremia Guideline Development Group

Selbsthilfegruppen

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Fragen,Anmerkungen

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Literatur

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Hyponatriämie unter Diuretika

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  • Sonnenblick M, Friedlander Y, Rosin AJ.
    • Diuretic-induced severe hyponatremia. Review and analysis of 129 reported patients.
      • Chest 1993;103:601-606.


Prof Gross Dresden

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  • Gross, P: Treatment of severe hyponatremia. KIDNEY INT, 60: 2417-2427 (201);
  • Palm C, Reimann D, Gross P: The role of V2 vasopressin antagonists in hyponatremia. Cardiovasc. Res., 51:403-408 (2001);
  • Gerbes AL, Gülberg V, Gines P, Decaux G, Gross P, Gandjini H, Djian J: Therapy of hyponatremia in cirrhosis with a Vasopressin receptor antagonist: a randomized double-blind multicenter trial. Gastroenterol. 124: 933 – 939 (2003);
  • Gross P, Decaux G, Annave D, Fan K, Long W, Smith N: Efficacy and safety of oral conivaptan, a V1A/V2 vasopressin receptor antagonist in patients with euvolemic or hypervolemic hyponatremia: A randomized, controlled trial. (In press, 2005);
  • Soupart A, Gross P, Legros J J, Alföldi S, Annave D, Heshmati HH: Successful long-term treatment of SiADH with SR 121 463 B, an orally active non-peptide vasopressin V-2 receptor antagonist (submitted for publication, 2005).
  • Hypo- and hypernatremia
    • Palm C, Wagner A, Gross P.
      • Dtsch Med Wochenschr. 2011 Jan;136(1-2):29-33. Epub 2010 Dec 21. German.
  • Vasopressin antagonists as aquaretic agents for the treatment of hyponatremia.
    • Palm C, Pistrosch F, Herbrig K, Gross P.
      • Am J Med. 2006 Jul;119(7 Suppl 1):S87-92. Review.
  • The role of V2 vasopressin antagonists in hyponatremia.
    • Palm C, Reimann D, Gross P.
      • Cardiovasc Res. 2001 Aug 15;51(3):403-8.
  • Hyponatremia--with comments on hypernatremia
    • Palm C, Reimann D, Gross P.
      • Ther Umsch. 2000 Jun;57(6):400-7.
  • The treatment of hyponatraemia using vasopressin antagonists.
    • Gross P, Palm C.
      • Exp Physiol. 2000 Mar;85 Spec No:253S-257S
  • V2-vasopressin receptor antagonists-mechanism of effect and clinical implications in hyponatraemia.
    • Palm C, Gross P.
      • Nephrol Dial Transplant. 1999 Nov;14(11):2559-62.
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