Innere Medizin kk: Herzinsuffizienz

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Das Wichtigste

• Das Echokardiographie ist am besten geeignet zur Untersuchung von Patienten mit Verdacht auf Herzinsuffizienz!
• Akuttherapie der schweren dekompensierten Herzinsuffizien:
  • Sitzende Lagerung, Sauerstoffgabe hochdosiert, Furosemid iv,
  • RR-Senkung, Hf-Senkung, Nitrat oder Nepresol iv, Beatmung
• Kausale Therapie: Blutdruck senken, Ischämie beseitigen, Klappen operieren, Frequenz senken, Übergewicht beseitigen, tägliches Ausdauertraining beginnen.
• ACE-Hemmer oder AT1-Blocker in Zieldosis bei allen NYHA-Klassen als Basis der chronischen Therapie.
• Betablocker in Zieldosis bei NYHA 2 - 4 und bei NYHA 1 nach Myokardinfarkt
  • Als Betablocker nur Bisoprolol, Carvedilol oder Metoprololsuccinat verwenden
• Bei hydropischer Dekompensation Diuretikum Thiazid, Furosemid, Torasemid oder Kombination
• Spironolacton, Eplerenon ggf. bei NYHA 3 und 4
• prophylaktische ICD Implantation bei chronischer EF < 35 %
• Digitalis nur bei permanentem tachykardem Vorhofflimmern
• Möglichst keine Kalziumantagonisten oder Antiarrhythmika
• Tgl. Gewichtskontrollen des Patienten, tägliche Selbstmessung des Blutdruckes und des Pulses
• mindestens jährliche kardiologische Kontrollen
• Normalisierung des Körpergewichtes,
• anfangs körperliche Schonung, dann tägliches kardial angepasstes Training als wichtigste physikalische Maßnahmen.

ICD Diagnose Ziffern

Klassifikation nach ICD-10
----------------------------------------------
I11.0-	Hypertensive Herzkrankheit mit (kongestiver) Herzinsuffizienz
I13.0-	Hypertensive Herz- und Nierenkrankheit mit (kongestiver) Herzinsuffizienz
I50.00	Primäre Rechtsherzinsuffizienz
I50.01	Sekundäre Rechtsherzinsuffizienz
I50.11	Linksherzinsuffizienz ohne Beschwerden (NYHA-Stadium I)
I50.12	Linksherzinsuffizienz mit Beschwerden bei stärkerer Belastung (NYHA-Stadium II)
I50.13	Linksherzinsuffizienz mit Beschwerden bei leichterer Belastung (NYHA-Stadium III)
I50.14	Linksherzinsuffizienz mit Beschwerden in Ruhe (NYHA-Stadium IV)
I50.19	Nicht näher bezeichnete Linksherzinsuffizienz
I50.9	Nicht näher bezeichnete Herzinsuffizienz
R57.0	Kardiogener Schock

Einteilung

nach dem Schwergrad der Luftnot

NYHA 1- 4
Stadium  1                         keine Beschwerden
Stadium  2                         Beschwerden bei starker Anstrengung
Stadium  3                         Beschwerden bereits bei geringer Anstrengung
Stadium  4                         Ruhebeschwerden

mit Beinödemen , Pleuraergüssen oder Aszites

Hydropisch dekompensiert - nicht hydropisch dekompensiert

Rechtes Herz, Linkes Herz oder beide Herzen betroffen

Rechstherzinsuffizinez - Linksherzinsuffizienz - Globale Herzinsuffizienz

Zeitlicher Verlauf

Akut - chronisch 

Einteilung nach der EF

HFpEF  = Herzinsuffizienz mit preserved ( erhaltener  Ejektionsfraktion. EF > 50 %) 
HFmEF  = Herzinsuffizienz mit midrange Ejektionsfraktion. EF 40 - 50 % 
HFrEF  = HeartFailure mit reduzierter EF ( EF < 40 %

NYHA

Übersicht

Stadium  1                         keine Beschwerden
Stadium  2                         Beschwerden bei starker Anstrengung
Stadium  3                         Beschwerden bereits bei geringer Anstrengung
Stadium  4                         Ruhebeschwerden

NYHA vs NT-pro BNP

NYHA              NT-pro BNP median 
Stadium  1         341 pg/ml
Stadium  2         951 pg/ml
Stadium  3        1571 pg/ml                          
Stadium  4        1707 pg/ml           

NYHA Stadium 1

Patienten mit einer Herzkrankheit, welche in Ihrer physischen Aktivität nicht eingeschränkt sind; normale körperliche Aktivität ruft weder ungewöhnliche Ermüdung, Herzklopfen, Dyspnoe noch pectanginöse Symptome hervor.

Aktivitätsbeispiele:

Noch problemlos möglich:

Schneeschaufeln, Garten Umgraben, Skifahren, Wandern, Treppensteigen, Schwimmen, Sauna, Langlaufen

NYHA Stadium 2

Patienten mit einer Herzkrankheit, welche in Ihrer physischen Aktivität leicht eingeschränkt sind ;

in Ruhe keine Beschwerden; normale körperliche Aktivität führt noch nicht zu rascher Ermüdung, zu Herzklopfen, Dyspnoe oder pectanginösen Symptomen.

Aktivitätsbeispiele:

Noch möglich:

Laufen in der Ebene , Foxtrott Tanzen , Garten arbeit, Rechen , Ausjäten im Garten, sexueller Verkehr ohne Unterbrechung

Nicht mehr problemlos möglich:

Schnelles Laufen , oder schnelles Treppensteigen , Bergauflaufen , Laufen und Treppensteigen nach dem Essen, in der Kälte , im Wind oder unter psychischem Stress.

NYHA Stadium 3

Patienten mit einer Herzkrankheit, welche in Ihrer physischen Aktivität deutlich eingeschränkt sind ; in Ruhe keine Beschwerden; eine leichtere als normale körperliche Betätigung führt zu rascher Ermüdung, zu Herzklopfen, Dyspnoe oder anginösen Symptomen.

Aktivitätsbeispiele:

Noch möglich:

Duschen , An und Ausziehen , Bettenmachen , Staubsaugen, langsames Laufen in der Ebene

Nicht mehr möglich:

Mehr als ein Stockwerk treppen steigen ohne Unterbrechung, Schnelles Laufen in der Ebene

NYHA Stadium 4

Patienten mit einer Herzkrankheit , welche unfähig sind irgend eine körperliche Aktivität ohne Beschwerden durchzuführen;

Symptome der Herzinsuffizienz können schon in Ruhe vorhanden sein; bei geringster körperlicher Betätigung nehmen die Beschwerden zu.

Arten der Herzinsuffizienz

• Vorwärtsversagen
  • Inadequater Auswurf von Blut ins arterielle System
    • zB Versagen des rechten Ventrikels bei massiver Lungenembolie
    • zB Lowoutput nach frischen Herzinfarkt mit niedrigem RR

• Rückwärtsversagen
  • Stauung von Blut vor dem Einstrom in das rechte oder linke Herz
    • zb Lungenödem bei hypertensiver Krise
    • zB Beinödeme und Leberstauung bei Versagen des rechten Ventrikels

• Mischform am häufigsten !!

Rechtsherzinsuffizienz

• Primär pulmonaler Hypertonus
• Pulmonalstenose
• Cor pulmonale bei Lungenerkrankungen
• primäre schwere Trikuspidalinsuffizienz

Linksherzinsuffizienz

• hypertensive Herzerkrankung
• Zn Herzinfarkt
• Aortenstenose und -insuffizienz
• Mitralstenose und - insuffizienz
• Dilatative Kardiomyopathie

Globalinsuffizienz

• zB Dilatative Kardiomyopathie den re Ventrikel mitbetreffend
• schwere Mitralinsuffizienz

Akute Herzinsuffizienz

• Lungenödem
• Akutes Cor pulmonale bei Lungenembolie
• kardiogener Schock beim akuten großen Infarkt

Low Output Herzinsuff

• Verschlechterung der peripheren Zirkulation
• Systemische Vasokonstriktion
• kalte , blaße und manchmal zyanotische Extremitäten
• niedriges Schlagvolumen
• kleine RR Amplitude
• venöse Sauerstoffkonzentration erniedrigt

High Output Herzinsuff

• warme gut durchblutete Extremitäten
• breite oder normale RR Amplitude
• zb Hyperthyreose
• Morbus Paget mit av Shunts
• AV Shunt zB Dialysepatienten
• Aorteninsuffizienz ( ? )
• venöse Sauerstoffkonzentration erhöht

Systolische Herzinsuff

• systolische Kontraktion oder Auswurf verschlechtert
• zB Dilatative Kardiomyopathie

Diastolische Herzinsuff

• die diastolische Erschlaffung ist verzögert
• die diastolische Füllung ist behindert
• zb hypertrophe Kardiomyopathie
• zb subendokardiale Fibrose
• zb Perikarditis konstriktiva
• zB Hypertensive Herzerkrankung

Kombiniert systolisch diastolische Herzinsuffizienz

• zb Koronare Herzerkrankung mit stattgehabtem Infarkt

Statistik Epidemiologie

Herzinsuffizienz zweithäufigster Einweisungsgrund ins Krankenhaus in Deutschland

386000 Fälle jährlich im Jahr 2012

Therapiefehler sind dabei die häufigste Ursache Professor Thomas Meinertz Vorsitzender der Deutschen Herzstiftung

I 50

Diagnosedaten der Krankenhäuser (vollstationäre Patienten und Patientinnen). Diese Tabelle bezieht sich auf: Region: Deutschland, ICD10: I50 Herzinsuffizienz

Sachverhalt Jahr 2005   2006   2007   2008   2009   2010   2011   2012
------------------------------------------------------------------------
Fälle gesamt     306736 317485 335191 350711 363662 371335 380291 386548
männlich         141212 147498 156893 164620 171870 176933 182896 187377
weiblich         165523 169985 178298 186090 191792 194396 197393 199167
Sterbefälle       33915  34228  35244  35735  36839  36152  35852  35593
Verweildauer     12,1   11,9   11,7   11,4   11,2   11,1   11,0   10,7 Tage

Quelle: Gesundheitsberichterstattung des Bundes

Pathophysiologie

Pathogenese

• Druckbelastung des Herzmuskels
• Volumenbelastung des Herzmuskels
• Schädigung des Herzmuskels
• Behinderung der diastolischen Füllung

Ursachen für eine schlechte Myokardkontraktilität

• Ischämie
• Stunning
• Hibernation
• Infarkt
• Fibrose
• Entzündung
• Restriktion
• Ödem

Ungünstige Regelkreise

Das HZV sinkt ab , der Körper erhöht im Bestreben eine ausreichende Perfusion der wichtigen Organe aufrechtzuerhalten den peripheren Widerstand. Dadurch wird das Herz noch mehr belastet , da der Auswurfwiderstand für das geschwächte Herz erhöht ist. Über den Pressorrezeptorenreflex an der Carotis und der Aorta wird der Sympathikus stimuliert. Am Herz ist das Noradrenalin vermindert wirksam, da die Rezeptoren downreguliert werden. Die Antwort des Herzens auf die Sympathikusaktivierung ist reduziert.

Der periphere Widerstand bei Herzinsuffizienz wird durch das Renin Angiotensin System gesteigert.

Angiotensin

• ist ein starker Vasokonstriktor
• steigert die Aldosteronproduktion in der Nebenniere
• im ZNS Stimulation des Durstzentrums
• Vermehrte ADH Sekretion.

Aldosteron

• führt zu einer vermehrten Na Rückresorption an der Niere und einer vermehrten Wassereinlagerung.
• Retention von Kochsalz und Wasser
• verminderte Glomeruläre Perfusion
• Hyperaldosteronismus ( Niere und Leber bedingt)
• Sympathikusanregung und damit Vasokonstriktion
• Downregulation der BetaRezeptoren am Herzen
• Plasmanoradrenalinspiegel ist erhöht.
• Aktivierung des ReninAngiotensinAldosteronsystems
• Erhöhung des ANP = Atrialen Natriuretischen Peptids
  • ANP wirkt aber nicht mehr ausreichend
• Erhöhung des peripheren Widerstandes
• Erhöhung des ADH Spiegels

Vorlast -Nachlast

Die Pumpfunktion wird bestimmt durch die

• Vorlast
  • Messung des Enddiastolischen Volumens
  • Enddiastolischer Druck = RVEDP oder LVEDP
  • Diastolische Wandspannung
• Nachlast:
  • peripherer Widerstand = Blutdruckdifferenz Aorta zum Rechten Vorhof / Herzzeitvolumen
  • Systolisches Druck * Frequenz = Druckfrequenzprodukt
  • maximale systolische Wandspannung
• Kontraktilität
• Auswurffraktion = EF = Schlagvol. / Enddiastolisches Vol. = (EDV - ESV) / EDV
• Systolische Zeitparameter
• Endsystolische Druckvolumen beziehung
• Frequenz

Auswirkungen der chronisch adrenergen Stimulation auf das Myokard

• Herzfrequenz-Erhöhung
• Erhöhung der Arrhythmieneigung
• Steigerung des Energieverbrauchs
• Verkürzung der Diastolendauer
• Abnahme der Kontraktionskraft (neg. Frequenz-Kraft-Beziehung)
• Erschöpfung myokardialer Noradrenalinspeicher und Katecholamin-Refraktärität
• Down-Regulation myokardialer ß1-Rezeptoren
• Erhöhung der Aktivität inhibitorischer G-Proteine
• Aktivierung von ß-Adrenorezeptor-Kinasen
• Auto-Antikörper gegen kardiale ß1-Rezeptoren
• Intrazelluläre Kalzium-Konzentrationserhöhung
• Zelluntergang

Häufigste Ursachen der Herzinsuffizienz

• Koronare Herzkrankheit
• Bluthochdruck
• Herzklappenerkrankung
• Herzmuskelerkrankung
• Angeborene Herzfehler
• Lungenerkrankungen
• Diabetes
• Alkohol-/Substanzmissbrauch
• Anämie
• Schilddrüsenüberfunktion
• Herzrhythmusstörungen
• Infektionen
• Nierenerkrankungen/schlechte Nierenfunktion

Symptome

• Luftnot
• Husten
  • pfeifende Atmung (Giemen)
• schnelle Gewichtszunahme
• Geschwollene Knöchel
• Müdigkeit/Abgeschlagenheit
• Schwindel
• Herzrasen
• Appetitlosigkeit
• Nächtlicher Harndrang
• Angstzustände

Dyspnoe

• entscheidendes Symptom
• Belastungsdyspnoe
• bei Leuten ,die nicht aktiv sind, manchmal nicht vorhanden
• paroxysmale nächtliche Dyspnoe
• (Cave Fehldiagnose Spastische Bronchitis )
• Ruhedyspnoe
• Orthopnoe
• Rasseln und Schaum vor dem Mund bei Lungenödem

Ödeme

• Erst nach einer Volumenvermehrung von 3 bis 5 l sind Ödeme sichtbar
• Beinödeme
• Anasarka zb bei bettlägrigen Patienten
• Aszites
• Pleuraergüsse

weitere Symptome:

Synkopen, Palpitationen, Verdauungsstörungen bis zur kardialen Kachexie, Cyanose, trockener unproduktiver Husten, nächtlicher Husten, Müdigkeit, Leistungsschwäche, schnelle Gewichtszunahme, Nykturie , Verwirrtheit , Tachykardie , Blutdruckabfall

Anamnesefragen Herzinsuffizienz

siehe http://www.herzstiftung.de/hstest/herzschwaeche01.php?et_cid=6

• ermüden Sie schnell bei körperlicher Anstrengung ?
• Haben Sie immer wieder Atemnot – bei schwerer oder leichter Belastung oder auch schon in Ruhe?
• Erwachen Sie nachts mit Atemnot?
• Haben Sie einen erhöhten Blutdruck oder haben Sie einen Herzinfarkt erlitten?
• besteht bei Ihnen eine Herzmuskelschwäche ?
• besteht bei Ihnen eine höhergradige Erkrankung einer oder mehrerer Herzklappen ?
• Müssen Sie nachts oft Wasserlassen ?
• Beträgt ihr Ruhepuls mehr als 80 Schläge pro Minute ?
• Können Sie nachts flach schlafen ?
• Haben Sie Wasser in den Beinen und/oder haben Sie an Gewicht zugenommen ohne mehr zu essen?

Theorie der Diagnose

Allgemein

Eine Herzinsuffizienz liegt dann vor , wenn durch

• eine Druckbelastung
• eine Volumenbelastung
• eine Abnahme der Muskelmasse
• eine Abnahme der Kontraktilität

des Herzens das Minutenvolumen (die Pumpleistung = Liter / Minute) in Ruhe oder Belastung so gesenkt wird , daß der Körper nicht mehr ausreichend mit Blut versorgt wird.

Pathophysiologisch:

Eine Herzinsuffizienz liegt dann vor , wenn das Herz ein ausreichendes Schlagvolumen für die Versorgung des Körpers nicht mehr oder nur noch unter erhöhtem intrakardialen Druck bereitstellen kann.

Anamnestisch:

Eine Herzinsuffizienz liegt dann vor , wenn ein Patient eine Herzerkrankung durchgemacht hat ( zB HI,langjährigen Hypertonus, ein rheumatisches Fieber , eine Herzmuskelentzündung oder einen angeborenen Herzfehler ) und jetzt über eine geringe , schwerere oder komplette Einschränkung seiner körperlichen Aktivität klagt.

Klinisch:

Eine Herzinsuffizienz liegt dann vor , wenn bei der klinischen Untersuchung eine Luftnot mit Tachypnoe oder Orthopnoe in Ruhe oder Belastung , symmetrische feuchte Rasselgeräusche über der Lunge , symmetrische ödeme der abhängigen Körperpartien , stark erniedrigte RR Werte , stark erhöhte oder erniedrigte Herzfrequenzen aus kardialer Ursache vorliegen .

per Ausschluß

Wenn ein Patient über Luftnot oder Ödeme klagt und nicht eine:

• Adipositas
• eine Anämie
• eine Nierenerkrankung
• eine Lebererkrankung
• eine Lungenerkrankung
• oder eine sonstige nichtkardiale schwere Erkrankung

vorliegt, die die Symptome erklären kann

Echokardiografisch:

Wenn eine deutliche Vergrößerung einer oder mehrere Herzhöhlen , eine schwere Klappendysfunktion , eine Verminderung der Auswurffraktion , ein ausgedehnter regionaler Kontraktionsausfall oder ein größerer Perikarderguß nachweisbar ist.

Invasiv

Wenn sich in Ruhe oder Belastung eine Minderung des Cardiac Output , eine Erhöhung des PA oder PC-Druckes , eine Erniedrigung der Auswurffraktion erkennen läßt.

Ergometrisch

Wenn auf Grund einer Herzerkrankung die ergometrische Arbeitskapazität dem Alter und Geschlechtsnormalwert nicht mehr entspricht.

Therapeutisch

Wenn sich durch den Einsatz eines Diuretikums eine erhebliche Diurese auslösen läßt , das Gewicht mehr als 3 kg absinkt und sich die klinische Beschwerden wie Luftnot und ödeme bessern.

Pathologisch anatomisch

Eine einheitliche pathologisch-anantomische morphologische Definition der Herzinsuffizienz gibt es in vivo nicht, dh die Herzinsuff ist zB nicht durch eine Myokardbiopsie zu diagnostizieren.

Labordiagnose

• Wenn der BroBNP deutlich erhöht ist
• Noradrenalinspiegel erhöht

Diagnose

Basis

• Anamnese
• Körperlicher Befund
• EKG, internes Labor-Profil plus Troponin, evtl ProBNP (wenn Diagnose unklar), Röntgen Thorax , Sono Pleura, Echo (neue Vitien? pulmonale Hypertonie? Rhytmussstörungen? Wandbewegungsstörungen?) , Sono Abdomen (Aszites?)
• Koronarangiografie zum Ausschluss einer KHK/ bei geringem Verdacht und geringer Ausprägung Belastungs-Ekg oder Stressecho

Anamnese Fragen

• NYHA-Grad, Einschränkung im Alltag
• Vor-Erkrankungen/-Befunde, Medikamente,
  • Hochdruck ?
    • wie lange , wie schwer, welche Medikamente ?
  • Diabetes
    • wie lange , wie schwer , Sekundärkomplikationen, welche Medikamente ?
  • KHK ?
    • auch ohne Infarkt kann LV Funktion reduziert sein
    • stattgehabter HI ?
  • Niereninsuffizienz ?
• Auftreten der Symptome v.a. Luftnot (akut/subakut/schleichend)
  • • Wann ? Wie stark ? Zunehmend ? Zyanose ? Pleuraerguß ? RGs?
    • Spastik ( pfeifende Ausatmung)?
    • Ödeme ?
      • Wo ? Eindrückbar ?
    • Pleuraerguß ?
• Körpergewicht und Größe
  • Zunahme des Körpergewichtes in kurzer Zeit ?

Körperlicher Befund

• Auskultation des Herzens:
  • Herzfrequenz --> schnell / langsam , regelmäßig / unregelmäßig
  • 3.Herzton ? 4.Herzton ? Galopp Rhythmus, Geräusche
• Auskultation der Lunge
  • feuchte RGs über der Lunge ?
  • Spastik ?
  • basale Dämpfung als Zeichen der Pleuraergüsse
  • Atemfrequenz
• RR
  • bei schwerer Herzinsuffizienz meist niedrig und dann problematisch
• Ödeme ? Anasarka ? vergrößerte Leber ?

Laborwerte

internistische Routine Labowerte abnehmen

• Kreatinin und Clearance
• Elektrolyte K,Mg,Na,Cl, Calciumspiegel
• Eiweißmangel ?
• Albuminurie durch Nierenstauung ?
• Leberwerte erhöht durch Stauung ?
• Schilddrüsenwerte
• Blutgase
• ProBNP
• Noradrenalinspiegel
• Anämie ?
• Entzündungswerte erhöht ?

Echokardiografie

• entscheidende Untersuchungsmethode bei der Herzinsuffizienz
  • Sono Pleura gleich mitmachen

EKG

• Herzfrequenz , SR - Absoluta ,
• alter oder frischer HI
• LSB ?

Röntgen Thorax

• Herzgröße , Ergüsse , Stauungszeichen ?

Sono Abdomen

• Aszites?
• Stauungsleber/Zirrhose Cardiac?
• VCI-Breite/- Atmemodulation?

Herzkatheter

• Koronarien
• Drücke , Druckgradienten
• Kammergrößen, und Kammerkontraktilität
• Reflux an den Klappen ( AOV , MIV )
• Sauerstoffwerte ( Shunts ? )
• Cardiac Output

LangzeitEKG

• Erkennung bedrohlicher Rhythmusstörungen

Langzeit RR

• Erkennung unzureichend therapierter RR Werte

BelastungsEKG

• KHK ? RR Ergometrie ? Rhythmusstörungen
• Arbeitskapazität

Differentialdiagnose der Herzinsuffizienz

DD zur Akuten Herzinsuffizienz

• Asthma cardiale - Asthma bronchiale ?
• Pneumonie
• Lungenembolie
• dekompensierte Niereninsuffizienz mit Überwässerung
• dekompensierte Leberinsuffizienz mit Überwässerung
• Hyperventilation bei Azidose
• Hyperventilation bei Sepsis
• iatrogene Überwässerung ( Kochsalzbelastungstest )
  • wegen kurzfristiger Exsikkose bekommen manche Patienten tagelang 1000 ml 0,9 % NaCl Lösungen und mehr.
• Anämie
• Hyperthyreose
• Hypothyreose
• Lungenerkrankung mit Dyspnoe
  • COPD
  • Fibrose
  • pulmonale Hypertonie (--> führen zu Herzinsuffizienz)
• Theophyllin und Sympatikomimetikaüberdosierung

DD Rechtsherzinsuffizienz

• chronisch venöse Insuffizienz mit Beinödemen
• Hypalbuminämie mit ödemen und Aszites
• Untere Einflußstauung zb durch Tumoren im Becken
• Lymphabflußstörung aus den Beinen

DD Linksherzinsuffizienz

• akute Tracheobronchitis
• Niereninsuffizienz mit Hypervolämie - Fluid lung
• toxisches Lungenödem
• Lungenembolie
• hyperzirkulatorisches Kreislaufversagen zb bei Sepsis oder SD Überfunktion
• Lungenerkrankungen
• Hypervolämie bei Leberzirrhose

Therapie

Übersicht

Nicht medikamentöse Maßnahmen
 ACE Hemmer oder AT1 -Blocker
  Betablocker
   Diuretika 
    Aldosteron-Antagonisten
     Digitalis
       ICD
        CRT
         Transplantation
          Linksherzunterstützungssystem

Medikamentöse Standardtherapie Hypertensive Herzerkrankung Sinusrhythmus nicht dekompensiert

Basistherapie

• Bisoprolol 2,5 mg 1-0-0
• Ramipril 2,5 mg 1-0-0
• Ass 100 1-0-0
• Selbstmessung des RR
• Gewichtsnormalisierung eines Übergewichts

Therapieanpassung

• Ziel RR 110 / 70 in Ruhe
  • Steigerung der Ramiprildosis auf 10 mg 1-0-0
    • Zusätzlich Amlodipin 5 - 10 mg 1-0-0
    • Zusätzlich HCT 12,5 mg 1-0-0

• Ziel Frequenz 60 in Ruhe
  • Steigerung der Bisoprololdosis bis 10 mg 1-0-0

Kontrollen

• Nierenwerte , Elektrolyte , Gewicht , RR , Langzeit RR , Sono carotiden , Echo , LangzeitEKG halbjährlich

Standardtherapie hydropisch dekompensierte Herzinsuffizienz ohne Nierenerkrankung

Basistherapie

• Furosemid 40 1-1-0 anfangs iv
  • nach 3 tagen oral
• Kalinor Tabletten 1-0-0
• HCT 12,5 mg 1-0-0
• Bisoprolol 2,5 mg 1-0-0
• Ramipril 2,5 mg 1-0-0
• Ass 100 1-0-0
• Selbstmessung des RR
• Gewicht jeden 2 Tag
  • Festlegung des Trockengewichtes
  • Festlegung der maximalen Trinkmenge 1,5 Liter

Kontrollen

• Nierenwerte , Elektrolyte , Gewicht , RR , Hf jeden 2.Tag
  • Bis Trockengewicht erreicht
• Langzeit RR , Sono carotiden , Echo , LangzeitEKG halbjährlich

Standardtherapie hydropisch dekompensierte Herzinsuffizienz mit Nierenerkrankung

Basistherapie

• Furosemid 40 1-1-0 anfangs iv
  • nach 3 tagen oral
• Kalinor Tabletten 1-0-0
• Bisoprolol 2,5 mg 1-0-0
• Ass 100 1-0-0
• Gewicht jeden Tag
  • Festlegung des Trockengewichtes
  • Festlegung der maximalen Trinkmenge 1,5 Liter
• evt Dialyse beginnen
• Sauerstoffgabe
• evt Opiatgabe

Kontrollen

• Nierenwerte , Elektrolyte , Gewicht , RR , Hf jeden Tag
  • Bis Trockengewicht erreicht
• Langzeit RR , Sono carotiden , Echo , LangzeitEKG halbjährlich
• Sono Harnblase

Standardtherapie hydropisch dekompensierte Rechtsherzinsuffizienz bei TI und PAH

Basistherapie

• Hausmedikation der Diuretika beibehalten +
  • Furosemid 40 1-1-0 anfangs iv (wenn
• Kalinor Tabletten 1-0-0
• bei schlechter LV-EF: Spironolacton 50 mg 1/2-0-0
• HF-Kontrolle: ziel < 70/min
  • Bisoprolol 2,5 mg 1-0-0
• Ramipril 2,5 mg 1-0-0
• Gewicht jeden zweiten Tag messen
  • Festlegung des Trockengewichtes
  • Festlegung der maximalen Trinkmenge 1 bis 1,5 Liter
  • im Notfall Dialyse beginnen
• Sauerstoffgabe 3 Liter (auch bei >90% Sättigung evtl hilfreich da Druck in Lungekreisluaf runter)
  • darunter BGA
• weitgehend Bettruhe
• Antikoagulation zur Thromboseprophylaxe (Cave ob Niereninsuffizienz)
• evt Opiatgabe
• NEB-CRP alle 2d (Elektrolyt-Entgleisungen? Stauungspneumonie?)

Spezielle Therapie

• Trikuspidalklappe operieren
• PAH therapieren
• Beine Wickeln
• Pleuraergüsse abpunktieren

Kontrollen

• Nierenwerte , Elektrolyte , Gewicht , RR , Hf jeden Tag,
  • Bis Trockengewicht erreicht
• Nierenwerte , Elektrolyte , Gewicht , RR , Hf jede Woche nach Stabilsierung
• Langzeit RR , Echo , LangzeitEKG halbjährlich
• Sono Harnblase

Betablocker bei Herzinsuffizienz

Alle klinisch stabilen Patienten mit nachgewiesener Herzinsuffizienz der NYHA 2 - 4 und Fehlen von Kontraindikationen sollten Betablocker bekommen

Voraussetzungen der Betablockergabe

• Keine oder nur geringe Ödeme,
• keine Luftnot in Ruhe,
• systolischer Blutdruck > 90 mmHg,
• Herzfrequenz nicht < 60 /Min.

Vorsicht mit Betablockern bei :

• langsamen Herzrhythmusstörungen
• allergisches Asthma Bronchiale
• COPD
• schwere pAVK
• bei Patienten mit Leber und Nierenversagen Dosisanpassung
• Diabetiker über die schlechtere Erkennbarkeit der Unterzuckerung informieren.

Parktische Tipps der Betablockerbehandlung

• niedrigdosiert anfangen und nur langsame Dosiserhöhung alle 2 Wochen
  • zb Bisoprolol 1,25 mg 1-0-0 oder 2,5 mg 1-0-0
  • Kontrolle von Herzfrequenz und Blutdruck vor jeder Dosissteigerung;
• Beginn möglichst nur bei stabiler Herzinsuffizienz ohne hydropische Dekompensation
• Kontrolle von Laborparametern 1-2 Wochen nach beginn und 1-2 Wochen nach Erreichen der Zieldosis;
• bei Niereninsuffizienz: Dosisanpassungen für Carvedilol und Metoprolol notwendig

Nichtmedikamentöse Therapiemaßnahmen

Einschränkung schwerer körperlicher Aktivität

• Beendigung von anstrengenden Sportarten und schwerer Arbeit

Ausdauertraining bei Herzschwäche

• Völlig körperliche Inaktivität ist nur in den ersten Tagen bei schwerster Herzinsuffizienz sinnvoll
• Über Jahrhunderte hinweg haben Ärzte ihren Patienten aufgrund der Herzbeschwerden den Rat gegeben, sich zu schonen, Sport und Anstrengungen zu meiden und sich auf Haus oder Wohnung zu beschränken.
• Erste kleinere Studien aus Großbritannien begannen mit einem revolutionären Therapieeinsatz: Einem gezielten Ausdauertraining bei Herzschwäche
• Eine Trainingsbehandlung bei Herzinsuffizienz soll immer erst nach optimaler medikamentöser Vorbehandlung erfolgen.
• Die Patientin mit eine leichtgradig eingeschränkte Ventrikulerfunktion können hauptsächlich im Ausdaurerbereich trainiert werden.
• Für Patienten mit mittel- bis hochgradig eingeschränkter Funktion hat sich ein Intervallprogramm bewährt.
  • Ziel ist es die periphere Muskulatur zu stärken, ohne das Herz zu belasten.
• Je schlechter die Herzfunktion, umso kürzer die Belastungsintervalle beziehungsweise umso länger die Pausen.
• Das Intervallprogramm wird jede Woche nach Möglichkeit gesteigert.
• Krafttraining wird mit 50- 60% der 1RM begonnen und nach 2 Wochen auf 60-70% der 1RM gesteigert, Umfang 3 mal x 10 Wiederholungen, 3 mal wöchentlich.
  • Was ist 1RM ?

Kontraindikationen für Ausdauertraining

• Die wichtigsten Kontraindikationen sind
  • dekompensierte Herzinsuffizienz,
  • schwere Begleiterkrankungen,
  • Gefährdung durch Rhythmusstörungen oder instabile Angina pectoris.

Auch für das Krafttraining findet sich offensichtlich keine erhöhte Komplikationsrate.

• Relative Kontraindikationen

• • 1,8 Kilogramm Gewichtszunahme während der letzten 1-3 Tage
  • Kontinuierliche oder intermittierende Dobutamin Therapie
  • Abfall des systolischen Blutdruckes unter Belastung
  • NYHA Stadium IV
  • komplexe ventrikuläre Arrhythmien in Ruhe oder unter Belastung
  • Ruhe Herzfrequenz im Liegen > 100/min
  • vorbestehende Komorbidität

• absolute Kontraindikationen

• • zunehmende Verschlechterung der Belastbarkeit und auch Ruhedyspnoe während des letzten 3-5 Tage
  • signifikante Ischämie bei geringster Belastung (ca. 50W)
  • unkontrollierbarer Diabetes mellitus
  • akute allgemeine Erkrankung oder Fieber
  • frische Embolie
  • akute Thrombophlebitis
  • aktive Perikarditis oder Myokarditis
  • schwere Aortenstenose
  • Klappeninsuffizienz, die ein chirurgisches Vorgehen erfordert
  • akuter Myokardinfarkt
  • neu aufgetretenes Vorhofflimmern insbesondere bei RuheHf > 100 Schläge pro Minute

Auswirkungen von Training auf physiologische Parameter und Lebensqualität

• Periphere Veränderungen bei Herzinsuffizienz

Die Symptome der Herzinsuffizienz sind weniger bedingt durch die zentralen Veränderungen der Hämodynamik als vielmehr verursacht durch lokale periphere Störungen.

• Untersuchungen haben die muskulären Veränderungen, wie Verringerung der Muskelfaserdicke, eine reduzierte Anzahl und Größe von Mitochondrien (im Sinne einer Muskelatrophie wie nach langer Immobilisation) mit der Symptomatik der Patientin in direkte Verbindung gebracht.

Der systemische vaskuläre Gefäßwiderstand ist erhöht durch einen angestiegenen peripheren Gefäßtonus wegen einer lange dauernden Minderdurchblutung der Muskulatur, eine endotheliale Dysfunktion und daraus resultierend einer verminderten Dilatationsfähigkeit der Gefäße.

• Zu den Ursachen gehören auch die Hyperaktivität des muskulären Renin-Angiotensin-Systems und des sympathischen Nervensystems mit verstärkter sympathischer, nervaler Aktivität und erhöhten zirkulierenden Katecholaminen.

• Die kombinierten Auswirkungen auf die Minderdurchblutung

Die neurohumoralen und metabolischen Veränderungen der Inaktivität resultieren in einer endothelialen Dysfunktion, die durch körperliches Training reversibel ist.

• NO
  • Training steigert die NO Aktivität über vermehrte Phosphorylierung.
  • Studien konnten nach 4 Wochen eine Verbesserung der fußabhängigen Vasodilatation nachweisen.
  • Die Endothelfunktion an der Arteria radialis wurde gemessen.

• VO2max maximale Sauerstoffaufnahme

Die VO2max gilt als wichtigster Index der aeroben Leistungsfähigkeit und der kardiorespiratorischen Funktion. Sie wird sowohl von zentralen(kardialen) als auch von peripheren Faktoren bestimmt. Eine trainingsinduzierte Verbesserung der maximalen Sauerstoffaufnahme um 15-30% wird übereinstimmend von den meisten Autoren gefunden. Das Atemminutenvolumen pro eingeatmeten Liter an Sauerstoff ist bei Patienten mit chronischen Herzinsuffizienz sowohl in Ruhe als auch unter Belastung größer als bei Gesunden.

• Muskuläre Ausdauer

Die muskuläre Ausdauer steigt signifikant ohne Änderung in der Muskelmasse, der peripheren Durchblutung oder des Herzminutenvolumens.

• Die inflammatorische Aktivierung wird reduziert.

• Auch die ausgeprägte neurohumorale Aktivierung bei chronischer Herzinsuffizienz wird durch das Training positiv beeinflusst: Die Serumspiegel von Angiotensin II, Aldosteron, Arginin-Vasopressin und atrialem natriuretischem Peptid (ANP) nehmen nach einem aeroben Ausdauertraining zwischen 25 und 35% ab.

• Psychosoziale Faktoren

Ein regelmäßiges Training wirkt sich positiv auf psychosoziale Faktoren der Patienten aus. Psychische Beschwerdebilder wie emotionale Labilität, Reizbarkeit, Angst, Depressionen, generelle Aufmerksamkeit können mit Bewegungstherapien verbessert werden. Laktat spielt eine wichtige neuroprotektive Rolle bei neurodegenerativen Prozessen wie z.B. der Multiplen Sklerose.

Ein dosiert eingesetztes Ausdauertraining führt zu einer Verbesserung vieler pathophysiologischer Veränderungen und des subjektiven Wohlbefindens. Darüber hinaus konnte in Metaanalysen eine Reduzierung der Mortalität und der Morbidität gefunden werden.

Gewichtsabnahme

Übergewicht muß weg. Das geht bei schwerer Herzinsuffizienz meist relativ leicht, da man wenig Hunger hat. Eine kardiale Kachexie muß man vermeiden.

Intensivmassnahmen

• Beatmen und Sedieren um die Atemarbeit wegzunehmen
• Aortale Gegenpulsation um die Pumparbeit zu erleichtern

Einschränkung der Kochsalzzufuhr

• ( nicht bei Diuretikatherapie )
• Kein Zusalzen mehr am Tisch und in der Küche
• Salzarme Kost
• Weglassen:Chips,Nüsse,Salzbrezeln,Popcorn , geräuchertes und gepökeltes Fleisch (Schinken , Speck und Wurst)

Risikofaktoren beseitigen

• Nikotinstop
• Alkoholstop
• ausreichende Hochdruckbehandlung diastol RR < 90
• Idealgewicht einhalten oder erreichen !

Trinkmenge

• mit 1,5 bis 2 l normal halten

Kontraindiziert bei Herzinsuffizienz

• NSAR,
• Klasse I-Antiarrhythmika,
• trizyklische Antidepressiva,
• Kortison,
• Lithium

Komplikationen

• Lungenödem
• Stauungsbronchitis und Pneumonie
• Hämoptoe
• Pseudometastasen der Lunge durch chron Stauung
• Pleuraergüsse
• Rhythmusprobleme
  • Ventrikuläre Tachykardien,
  • Tachyarrhythmien
  • Kammerflattern,- flimmern
  • Bradykardie
• Klappenendokarditis bakteriell
• Aszites
• Leberstauung mit Enzymerhöhung
• kardiale Leberzirrhose
• Stauungsgastritis und Ulzera
• Ostipation und Meteorismus zB durch Diuretika
• Ogilviesyndrom ( Überblähung des Darmes bei ReHerzinsuff)
• Kardiale Kachexie
• Venöse Nierenstauung und verminderte Glomeruläre Filtration
• Ulzera cruris und Stauungsdermatitis der Beine
• Cerebrale Minderdurchblutung,Verwirrtheit durch LowOutput
• Schwindel und Müdigkeit bei LowOutput
• Apoplex bei LV Thrombus

Auslöser für eine Dekompensation

• Beendigung oder Reduktion der Therapie durch den Patienten , da es immer besser geht.
• Rhythmusstörungen
  • neue Tachyarrhythmie
• Infektionskrankheiten zb Lungenentzündung mit Fieber , Husten , Unwohlsein , Tachykardie
• Lungenembolien durch Venenstase und Thrombose
• Körperlicher , psychischer und umweltbedingter Stress
  • ungewöhnliche Anstrengung ( Schneeschaufeln )
  • psychische Krisensituationen auch positiver Art
  • lange Reisen mit Klima und Zeitwechsel
• bakterielle Endokarditis
• High Output Zustände
  • Hyperthyreose
  • Anämie
  • Schwangerschaft
  • Entzugserscheinungen
• Entwicklung einer unabhängigen anderen Krankheit
  • zB zunehmende Niereninsuffizienz
  • unnötige Blutübertragungen bei OPs
  • Kochsalzzufuhr perioperativ oder bei vermeintlicher Exsikkose
• Medikamente , negativ inotrop oder Wassereinlagernd
  • Corticosteroide
  • Alkohol
  • Isoptin bei zu hoher Dosis
  • viele Antiarrhythmika
  • Adriblastin und Epirubicin
  • Endoxan
  • Östrogene
  • Androgene
  • NSAR Nichtsteroidale Entzündungshemmer
• Entwicklung einer zweiten Herzerkrankung
  • Hypertonie und KHK
  • Hypertonie und HI
  • Aortenstenose und KHK

Selbsthilfe

Was kann man als Betroffener selber tun ?

• Die Herzmedikamente korrekt einnehmen
• Täglich wiegen und Wert dokumentieren
• Auf Atemnot achten, insbesondere bei körperlicher Belastung und beim flachen Liegen
• regelmäßig den Blutdruck und den Puls messen, beides zusammen mit dem Gewicht dokumentieren
• Nach Herzrhythmusstörungen fahnden
• Je nach Schwere der Herzerkrankung tägliche Bewegung
• Medikamente und Genußstoffe meiden, die sich negativ auf den Herzmuskel auswirken
• Mindestens einmal im Jahr das Herz mittels Laborwerte, EKG, LangzeitEKG, Langzeitblutdruckmessung, BelastungsEKG und Echokardiogramm untersuchen lassen
• letzten Arztbrief mit Ihren wichtigsten Diagnosen und Therapien immer im Geldbeutel oder Smartphone bei sich tragen.
• Bei schweren Herzerkrankungen
  • Übergewicht abbauen
  • richtig ernähren
  • seelischen Steess und extremen körperlichen Stress meiden
  • Das Ende planen,
    • defi ja nein
    • terminale Herzinsuffizienz
    • körperliche Gebrechlichkeit einplanen
  • Laborwerte öfter kontrollieren elektrolyte, nierenwerte, zucker, fette, gerinnung, proBNP
  • Echo, Langzeitekg, Langzeitrr, BelastungsEKG, Corobefunde, sono pleura und Gefäßdoppler mindestens jährlich

Fälle

Fall 1 TAA + Luftnot seit ca 2 Wo

Anamnese

• Männlich , ca 70 Jahre,
  • bisher nie Herzkrank, nie Lungenkrank,
  • kein Nikotin, täglich ab ends 2 Bier
  • Rentner , früher 40 Jahre Maurer
  • Normales Körpergewicht, kein Diabetes
  • Selten beim Arzt
• Tachyarrhythmie, Luftnot seit ca 2 Wochen , Beinödeme

Echocardiogramm

• Linker Ventrikel vergrößert , Linker Ventrikel insgesamt hypo- bis akinetisch EF ca 25 %
• konzentrische Linksventrikuläre Hypertrophie
• Linker Vorhof deutlich vergrößert , ca 45 cm^2 planimetrisch
• Rechter Vorhof deutlich vergrößert ,Rechter Ventrikel normal groß
• Vena cava inferior verbreitert, Lebervenen breit
• Pleuraerguß rechts ca 500 ml , links ca 200 ml
• kein Perikarderguss
• Klappen nicht sklerosiert , Aortenklappe öffnet normal, Kein Rückfluss an der Klappe
• Mitralklappe öffnet normal, Rückfluss an der Klappe
  • Mitralinsuffizienz Grad1
• Trikuspidalklappe öffnet normal, deutlicher Rückfluss an der Klappe
  • Trikuspidalinsuffizienz Grad 2
  • Delta p max 39 mm Hg
  • beginnende Pulmonal arterielle Hypertonie
• Pulmonalklappe öffnet normal, geringer Rückfluss an der Klappe
  • Pulmonalinsuffizienz Grad 1
• Tachyarrhythmie

Zusammenfassung

• Dekompensierte Links- und Rechtsherzinsuffzienz mit Pleuraergüssen bds und Aszites
  • bei stark reduzierter LV funktion EF 25 %
  • MI Grad 1 ,
  • PAH beginnend
  • TI Grad 2 , PI Grad 1
• TAA

Procedere

• Rekompensation
  • Sauerstoffgabe 2 – 3 liter
  • Weitgehend Bettruhe, sitzende Position
  • Furosemid 40mg 1-1-0 iv
  • Kalinor Brause 2 * 1 Tablette
  • Bisoprolol 2,5 mg 1-0-0
  • Enalapril 2,5 mg 1-0-0
  • Clexane 2 * 0,4 sc
  • Alkoholverbot
• Monitoring bzw täglich EKG Kontrolle
  • Cordarex iv 1 Amp bei F > 130
• Falls in 3 Tagen kein SR
  • dann TEE , evt elektrische Kardioversion
  • Nach Rekompensation Koronarangiografie

Fall 2 schwere dekompensierte Rechtsherzinsuffizienz bei TI 3 und schwerer PAH

Transthorakales Echocardiogramm

• Linker Ventrikel normal groß
• Septum angedeutet paradox beweglich
• sonst Linker Ventrikel gut kontraktil, Auswurffraktion 60 %
• keine Linksventrikuläre Hypertrophie
• Linker Vorhof leicht vergrößert
• Rechter Vorhof und rechter Ventrikel vergrößert
• Vena cava inferior + Lebervenen verbreitert
• kein Perikarderguss
• Pleuraerguß rechts ca 300 ml , links großer Erguß 1500 ml abpunktiert
• Aortenklappe öffnet normal, Kein Rückfluss an der Klappe
• Mitralklappe öffnet normal, geringer Rückfluss an der Klappe
• Trikuspidalklappe öffnet normal, ausgeprägter Rückfluss an der Klappe, Trikuspidalinsuffizienz Grad 3
• Delta p max 60 mm Hg schwere Pulmonal arterielle Hypertonie
• Pulmonalklappe öffnet normal, Rückfluss an der Klappe
• Pulmonalinsuffizienz Grad 1
• normfrequente Absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern

• Zusammenfassung
  • schwere dekompensierte Rechstherzinsuffizienz bei schwerer Trikuspidalinsuffizienz
  • und Pulmonal arterieller Hypertonie

Therapie

• Eigentlich gehört die Trikuspidalklappe operiert
• ansonsten bleibt nur die konservative Therapie mit Diuretika ,
• Sauerstoffgabe
• Flüssigkeitsbegrenzung / tag 1 Liter
  • Furosemid 40 1-1-0 anfangs iv
  • Kalinor Tabletten 1-0-0
  • Spironolacton 50 mg 1-0-0
  • Bisoprolol 2,5 mg 1-0-0 Dosis anpassen
  • Ramipril 2,5 mg 1-0-0 Dosis anpassen
  • Gewicht jeden zweiten Tag messen
  • Festlegung des Trockengewichtes
  • Festlegung der maximalen Trinkmenge 1 bis 1,5 Liter
  • Sauerstoffgabe 3 Liter
  • weitgehend Bettruhe
  • Antikoagulation zur Thrombose prophylaxe
  • Opiatgabe
  • Beine Wickeln
  • Pleuraergüsse abpunktieren

Kontrollen

• Nierenwerte , Elektrolyte , Gewicht , RR , Hf jeden Tag,
  • Bis Trockengewicht erreicht
• Nierenwerte , Elektrolyte , Gewicht , RR , Hf jede Woche nach Stabilsierung
• Langzeit RR , Echo , LangzeitEKG halbjährlich

Fall3 Hypokalzämiebedingte Herzinsuffizienz

selten , aber wichtig, da gut therapierbar

• siehe https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs003920050257

Fall 4 Akute Herzinsuffizienz nach großem Infarkt

• 50 jähriger Mann, großer Infarkt bei MehrgefässKHK, nach Coro und Stents anhaltend schlechte EF
• Pleuraergüsse, Luftnot, beschleunigte Herzfrequenz als typische Symptome der Krankheit

Fragen

Allgemeine Fragen

Ondasetron und schwere Herzinsuffizienz

Darf man bei schwerer Herzinsuffizienz Ondasetron gegen Übelkeit und Erbrechen geben ? Wenn ja, was ist dabei zu beachten ?

Glurenorm (Gliquidon) und schwere Herzinsuffizienz

Darf man bei schwerer Herzinsuffizienz Sulfonylharnstoffe wie Glurenorm geben ? Wenn ja, was ist dabei zu beachten ?

Glurenorm darf nicht eingenommen werden bei:

• Überempfindlichkeit gegen Gliquidon
  • oder Stoffe aus den Wirkstoffgruppen der Sulfonylharnstoffderivate und Sulfonamide
  • sowie gegen einen der sonstigen Bestandteile;
• Diabetes mellitus Typ 1 (insulinpflichtiger Diabetes);
• Praecoma und Coma diabeticum;
• Stoffwechselentgleisung mit Azidose oder Ketose;
• Pankreas-Resektion;
• schweren Infektionen;
• bevorstehenden Operationen;
• schwerer Leberfunktionsstörung;
• akuter intermittierender (hepatischer) Porphyrie.
• während der Schwangerschaft und Stillzeit

Sulfonylharnstoffe erhöhen in der Langzeittherapie das kardiovaskuläre Mortalitätsrisiko. Siehe zb Tzoulaki, I., et al.: Risk of cardiovascular disease and all cause mortality among patients with type 2 diabetes prescribed oral antidiabetes drugs: retrospective cohort study using UK general practice research database, BMJ (2009) 339: b4731

Zitat:Nach heutiger Evidenz ist Metformin das einzige Antidiabetikum ohne messbare Schädigung bei Patienten mit Diabetes und Herzinsuffizienz.

Patientenfragen

siehe http://www.knhi.de/Betroffene/Allgemeines.jsp

Lernfragen

1. Welche Sportarten sind für Patienten mit Herzinsuffizienz günstig?

• a.) Radfahren
• b.) Wandern
• c.) Tanzen
• d.) Gewichtheben

2. Welche Aussagen über die Herzinsuffizienz treffen zu?

• a.) Herzinsuffizienz ist eine fortschreitende Erkrankung
• b.) Herzinsuffizienz bedeutet, daß das Herz zu langsam und zu kräftig schlägt
• c.) Herzinsuffizienz ist eine Erkrankung, die nur im hohen Alter (ab 70 Jahre) auftritt
• d.) Ursache ist immer eine Infektion des Herzmuskels

3. Welche Selbstkontrollen sollten Patienten mit Herzinsuffizienz Sie regelmäßig durchführen?

• a.) Bestimmung von Blutfetten mit Teststreifen
• b.) Regelmäßige Bestimmung des Körpergewichtes
• c.) Messen des Blutdrucks
• d.) Messen des Pulses

4. Welche Aussagen zum Blutdruckmeßgerät treffen zu?

• a.) Bludruckmessung im Stehen durchführen
• b.) Messung mehrmals am Tag durchführen
• c.) Maßeinheit: mm/Hg
• d.) Luft aus dem Gerät schnell entweichen lassen

5. Welche Symptome können bei Herzinsuffizienz auftreten?

• a.) Atemnot
• b.) Chronischer, trockener Husten
• c.) Wasser in den Beinen
• d.) Herzrhythmusstörungen

6. Was sollte ein Patient mit Herzinsuffizienz bei der Ernährung beachten?

• a.) Ballaststoffe meiden, da sie, wie der Name schon sagt, Ballast sind
• b.) Nicht mehr als 30 Gramm Alkohol pro Tag trinken
• c.) Die Ernährung sollte fettreich und kohlenhydratarm sein
• d.) Wenn ausreichend viel getrunken wird, muß auf eine Kochsalzzufuhr nicht geachtet werden

7. Folgende Medikamente werden bei Herzinsuffizienz eingesetzt:

• a.) Diuretika
• b.) ACE Hemmer
• c.) Taxane
• d.) Zytostatika

8. Zeichen für eine Dekompensation der Herzinsuffizienz können sein:

• a.) zunehmende Atemfrequenz
• b.) Wasser in den Beinen
• c.) zunehmende Herzfrequenz
• d.) Verkleinerung der rechten oder linken Herzkammer

9. Von noch ausgelichener Herzinsuffizienz spricht man,

• a.) wenn unter Ruhebedingungen keine Symptome zu erkennen sind
• b.) wenn unter Belastung keine Symptome zu erkennen sind
• c.) wenn die Herzinsuffizienz erst seit kurzer Zeit besteht
• d.) wenn die Symptome plötzlich auftreten

10. Wie wird Herzinsuffizienz typischerweise festgestellt?

• a.) Untersuchung von Lungen, Beine und Bauch auf Wasseransammlung
• b.) Ultraschall-Untersuchungen der Bauchhöhle
• c.) Computertomographie der Beine
• d.) Blutuntersuchungen

Geschichte der Krankheit

Digitalisphase

1542 Leonhard Fuchs beschreibt den Fingerhut in seinem Kräuterbuch

An Acount of the Foxglove and Some of its Medical Uses: With Practical Remarks on Dropsy and other Diseases Orginalzitat William Withering:

"Digitalis ist selten erfolgreich bei Menschen von großer natürlicher Kraft , von straffer Muskulatur , warmer Haut und blühender Gesichtsfarbe oder bei denen , die einen harten und gespannten Puls haben.

Dagegen wenn der Puls schwach oder aussetzend , die Hautfarbe blaß,die Lippen bläulich, die Haut kalt, der geschwollene Bauch weich und fluktuierend oder die ödematösen Glieder leicht unter Fingerdruck Impressionen zeigen , können wir erwarten ,daß diuretische Wirkungen in erwünschter Weise erfolgen."

Withering beschreibt Digitalis als das zu seiner Zeit am stärksten wirksame Diuretikum bei Herzinsuffizienz.

Dabei ist ein Wandel im Krankheitspektrum seit dieser Zeit zu berücksichtigen: Damals waren es wahrscheinlich vorwiegend chronische rheumatische Klappenerkrankungen, wie die MI,MS, AI und AS und Tachyarrhythmien, die zur Herzinsuffizienz führten . Diese sprachen gut auf Digitalis an.

Heute ist die Hauptursache der Herzinsuffizienz die Hypertonie und die KHK . Sehr häufig ist die Herzinsuffizienz mit einer Durchblutungsstörung kombiniert , was damals selten der Fall war.

Deswegen stellt sich heute die Frage der Herzinsuffizienz Therapie anders als damals. Hauptproblem der Glykoside ist ihre geringe therapeutische Breite. Durch Spiegelmessungen kann man dieses Problem aber ganz gut in de Griff bekommen. Die Glykoside werden heute eher als Antiarrhythmika eingesetzt zb zur Senkung der Herzfrequenz bei permanentem Vorhofflimmern.

1885 Strophantin wird aus der Strophantuspflanze isoliert

Weitere Herzwirksame Glykoside sind isoliert worden aus:

• Scilla maritima
• Nerium oleander
• Convallaria majalis
• Crataegus aria

HTX

• 1967 3. Dezember erste Herztransplantation durch Christiaan Barnard

ACE Hemmer

• 1990 Dilatatorphase: Ace Hemmer

Betablocker

• ca 1990 Betablocker Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol

Bewegung

Training ist besser als Schonung. Siehe Piepoli et al 2004

Ivabradin

2006 Ivabradin wird eingeführt.

Literatur zum Thema Geschichte der Herzinsuffizienztherapie

• Chana A. Sacks, John A. Jarcho und Gregory D. Curfman:
  • Paradigm Shifts in Heart-Failure Therapy — A Timeline
    • New England Journal of Medicine
      • http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1410241?query=featured_home

Literatur

Bücher

• Rationelle Diagnostik und Therapie bei Herzinsuffizienz (Taschenbuch)
  • Joachim Weil, Heribert Schunkert
    • Taschenbuch: 334 Seiten Verlag: Springer, Berlin; Auflage: 1 (August 2009)

• Herzinsuffizienz: Ursachen, Pathophysiologie und Therapie
  • Erland Erdmann
    • EUR 86,00 720 Seiten Verlag: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft; Auflage: 5.,
      • völlig neu bearb. Aufl. (12. Februar 2010)

• Herzinsuffizienz: vom Symptom zum Therapie-Erfolg
  • Edition Ärztewoche von Heinz Weber
    • EUR 24,95 Taschenbuch: 211 Seiten Verlag: Springer, Wien; Auflage: 1 (Mai 2008)

• Herzinsuffizienz: Patientenratgeber - Leben mit der Erkrankung
  • Ulrike Didjurgeit (Autor), Doris Hemmann (Autor), Ute Sternenberg (Autor)
    • EUR 14,95 84 Seiten Verlag: Deutscher Arzte-Verlag (Dezember 2005)

• Diagnostik und Therapie der diastolischen Herzinsuffizienz
  • Gerd Hasenfuss (Autor), Rolf Wachter (Autor)
    • 80 Seiten Verlag: Thieme, Stuttgart; Auflage: 1., Aufl. (5. November 2008)

• Die akute Herzinsuffizienz (Gebundene Ausgabe)
  • Wilhelm Haverkamp (Herausgeber), York Kühnle (Herausgeber)
    • EUR 24,80 93 Seiten Verlag: Uni-Med, Bremen; Auflage: 1., Aufl. (August 2009)

• Ambulante Behandlung der Herzinsuffizienz (Broschiert)
  • Blackwell Wissenschafts-Verlag (Oktober 2002)

ACE-Hemmer

Basisarbeit ND: 87201805

• Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure.
  • Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival
  • The CONSENSUS Trial Study Group.
    • N Engl J Med, 316 (23) 1429-35 /1987 Jun 4/IMD=8708

• Die Studie war randomisiert, plazebo kontrolliert, doppelblind, multizentrisch
  • Kritik:
    • nur NHYA 4 Patienten, nur klinische Herzinsuffbewertung
    • wie wurden die Dosisanpassungen gemacht ?
    • erstaunlich die große Zahl der KHK Patienten ohne HI

Vergleich Standardtherapie vs Standardtherapie + Enalapril 
                  Plazebo          Enalapril             Diff bzw p-Wert
-------------------------------------------------------------
Patientenzahl    126              127                   0
Gestorben 6 Mon   55               33                   <0,002
Gestorben 6 Mon % 44 %             26 %                 - 40 %
Gestorben 12 Mon  66               46                   <0,001
Gestorben 12Mon % 52 %             31 %                 - 31 %
NYHA 4 am Ende    30               21                   <0,001
Mittlere Dosis    27,3 mg(Plazebo) 18,4 mg

• The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival of patients with reduced ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1991; 325: 293-302.

• The SOLVD Investiagtors. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in

asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fraction.

• • N Engl J Med 1992; 327: 685-91.

Betablocker

• Therapiehandbuch Carvedilol (Broschiert)
  • von Michael Böhm (Autor), Ulrich E. Borst (Autor), Roland E. Schmieder (Autor), Martin Wehling (Autor), Stefan John (Autor)
  • Broschiert: 138 Seiten Verlag: Thieme, Stuttgart (April 2001)

Basisarbeiten

Kürzel     Publikation         Vergleich                            Ziel-Dosis
-----------------------------------------------------------------------------
MDC        Dezember 1993       unret. Metoprolol-Tartrat / Placebo  3x50mg/d
CIBIS-II   Januar 1999         Bisoprolol / Placebo                 1x10mg/d
MERIT-HF   Juni 1999           unret. Metoprolol-Succinat / Placebo 2x100mg/d
COPERNICUS Mai 2001            Carvedilol / Placebo                 2x25mg/d
BEST       Mai 2001            Bucindolol / Placebo                 2x50-100mg
COMET      Juli 2003           Carvedilol                           2x25mg/d 
                               vs unret. Metoprolol-Tartrat         2x50mg/d

Links

• http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/herzinsuffizienz
  • Schöne und umfassende Darstellung des Themas Herzinsuffizienz
• Umfassende Leitlinie

• http://www.heartfailurematters.org/DE/single/Seiten/sitemap.aspx
  • Sehr ausführliche Übersichtsseite über die Herzinsuffizienz
• http://www.diss.fu-berlin.de/diss/receive/FUDISS_thesis_000000002330
  • Doktorarbeit 2006: Prognostischer Einfluss einer oralen Antikoagulations-Therapie bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion und leitliniengerechter Herzinsuffizienztherapie
• http://www.knhi.de/Kompetenznetz/Infomaterial/index.jsp
  • Infomateriale für Patienten und Ärzte
• http://www.knhi.de/Kompetenznetz/index.jsp
  • Kompetenznetz Herzinsuffizienz