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Innere Medizin kk: Hepatorenal

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Aszites, punktieren oder nicht ??

 Hepatorenales Syndrom = Nierenversagen bei Leberzirrhose

Diagnose

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Die Diagnose ist meist einfach zu stellen:

  • Leberzirrhose liegt vor
  • Nierenwerte steigen , Ausscheidung geht zurück
 
Pathophysiologie des HRS

Einteilung

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  • Typ 1
    • Rasch fortschreitende Verschlechterung der Nierenfunktion
    • Verdopplung des Serum-Kreatitins auf > 2.5 mg/dl innerhalb von 2 Wochen
    • oder Reduktion der 24-Stunden-Clearance auf < 20% innerhalb von 2 Wochen
  • Typ 2
    • die Nierenfunktion ist auf einem stabilen Niveau eingeschränkt
      • Kreatinin 1,5 - 2,5 mg/dl
      • oder Creatinin-Clearance < 40%.

Diagnosekriterien

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  • ausgeprägte hepatische Insuffizienz,
  • portale Hypertension,
  • verminderte glomeruläre Filtrationsrate
    • Kreatininwerte > 1,5 mg/dl,
    • 24-Stunden-Kreatininclearance auf < 40 ml/min),
  • eine Kreislaufdepression,
  • keine aktuellen bakteriellen Infekte,
  • keine Applikation nephrotoxischer Medikamente, die das Nierenversagen erklären könnten,
  • keine Verbesserung der Nierenfunktion nach Expansion des Plasmavolumens,
  • Fehlen einer höhergradigen Proteinurie, das heißt Protein im Urin < 500 mg/die.
  • kein Nachweis eines Nierenparenchymschadens
  • kein Nachweis eines postrenalen Nierenversagens

Zusätzliche Kriterien

  • Urinvolumen < 500 ml/die
  • Urin-Natriumkonzentrationen < 10 mmol/l
  • Urinosmolalität > Serumosmolalität
  • Erythrozyturie < 50 Zellen/Gesichtsfeld
  • Serumnatriumkonzentrationen < 130 mmol/l

Tabelle DD

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                            Hepatorenales Syndrom  Prärenales Nierenversagen  Aktues Nierenversagen  
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Na-Konz. i.U. (mmol/l)     < 10                    < 10                       > 30  
Urinosmolarität(mosmol/l)  > 100                   > 100                      wie Plasmaosmolarität  
Urin/Plasma Kreatininquot. > 30:1                  < 30:1                     < 20:1  
Urinsediment               unauffällig             unauffällig                Proteinurie, Zelldetritus  
Diuresesteigerung          nein                    ja                         nein  
nach Volumengabe

Therapie

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  • Kaliumzufuhr reduzieren, falls Kalium zu hoch
  • Antibiotika falls notwendig in reduzierter Dosis
    • Antibiotika die nicht nephrotoxisch sind zb Cephalosporine
  • Dociton bei niedrigem RR absetzen
  • Lasix absetzen
  • alle nephrotoxischen Substanzen absetzen
    • Metformin absetzen
    • NSAR absetzen
    • kein Röntgen Kontrastmittel mehr geben
  • Hypoglykämie vermeiden
  • Humanalbumin 20 % 100 ml anfangen mit 1 - 0 - 1 iv
    • Tag 1 1 g pro kg KG
    • Tag 2,3 40 g pro Tag
      • Ziel Serum-Albumin >4,5 g/dl
  • EKs bis Hb > 9
  • FFP oder PPSB bis Quick > 40 %
  • Ausgleich des Säure-Basenhaushaltes
  • Thrombokonzentrate bei Thrombos <20000 oder thrombozytären Blutungen
  • Mit Aszitespunktionen zurückhaltend sein
    • Nur falls Atmung durch den Aszites zu sehr beeinträchtigt wird
  • E/A Bilanz
  • 2 * täglich ZVD
    • Ziel ZVD 10-15 cmH2O
  • 2 * täglich NEB, CRP , BGA
  • Therapieversuch Glyzylpressin 1 mg alle 4h ( Reduktion der Splanchnikusdurchblutung )
  • Therapieversuch mit N-Acetylcystein ACC 600 1-1-0

Dialyse

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Nierenersatzverfahren sind keine Therapie des HRS, sondern werden als symptomatische Maßnahme durchgeführt.

Symptomatisch bei lebensbedrohlicher

  • Hyperkaliämie,
  • Volumenüberladung,
  • Lungenödem und respiratorische Insuffizienz

Sinnvoll sind Nierenersatzverfahren nur dann, wenn absehbar ist, dass sich die Leberfunktion im Verlauf bessert oder eine Lebertransplantation angestrebt wird.

  • kontinuierliche Ersatzverfahren sind besser als die Dialyse
    • geringere Elektrolytverschiebungen
    • geringere Hyponatriämie
    • geringere Veränderungen des Hirndrucks

Hauptproblem bei den kontinuierlichen Nierenersatzverfahren: Notwendigkeit der Antikoagulation >> Blutungsgefahr

  • Heparinisierung des Spulensystems
  • Antagonisierung des Heparineffekts durch Protamin vor Rückfluss des Bluts in den Patienten

Peritoneovenöse oder portovenöse Shunts

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Lebertransplantation

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Komplikationen

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  • GI Blutungen
    • Ösophagusvarizen
    • Ulzera
  • Pankreatitis
  • Pneumonie
  • Entzug
  • hepatische Enzephalopathie

Prognose

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Beim Typ1 HRS sehr ungünstig.

Beim HRS Typ 1 verschlechtert sich die Nierenfunktion innerhalb weniger Tage, 95 Prozent der Patienten versterben ohne Lebertransplantation innerhalb weniger Wochen.

Fragen

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Experten

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  • Prof. Dr. med. Tammo von Schrenck

Medizinische Kernklinik und Poliklinik Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistraße 52 20246 Hamburg

Literatur

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Neuere Studien

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  • Sanyal AJ et al.
    • A randomized, retrospective, double-blind, placebo-controlled trial of terlipressin for type 1 hepatorenal syndrome.
      • Gastroenterology 2008 May; 134:1360.
  • Martín-Llahí M et al.
    • Terlipressin and albumin vs albumin in patients with cirrhosis and hepatorenal syndrome: A randomized study. ***Gastroenterology 2008 May; 134:1352.

Sonstige Literatur

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  • Epstein M. et al. Am J Med 1970; 49: 175-185
  • Hepatology 2006; 44: 1535-42
  • Curr Treat Options Gastroenterol. 2006 Dec;9(6):530-7
  • Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD005162
  • Gastroenterology 2000; 119: 1637-1648
  • Semin Liver Dis. 2006; 26: 254-64
  • Hepatology 2004; 40: 55-64
  • Transplantation 1995; 59: 361-365
  • Eur J Clin Invest. 2006; 36:78-88
  • World J Gastroenterol 2006 January 28;12(4):516-519 , Gerbes AL und Gulberg V.
  • Med Klin 2007; 102: 203-208 , Witzke et al.
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