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Innere Medizin kk: HIT

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Kommt es bei einem Patienten unter Heparintherapie zu einem Thrombozytenabfall so stellt sich immer die Frage, ob eine  Heparin-induzierte Thrombozytopenie vorliegt.

Titel Krankheitsnummer ( ICD )

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Definition engl Bezeichnung + Abkürzungen

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Einteilungen

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Tabelle

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Gegenüberstellung von HIT Typ I und II 

                       HIT Typ 1             HIT Typ 2
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Auftreten nach Heparin 1-2 Tage              5-14 Tage oder früher 
Komplikationen         keine                 art. / ven. Thrombembolien, Mikrozirkulationsstörungen
Thrombozytenzahl       selten <100000        <100000 oder mindestens 50% des Ausgangswertes
Häufigkeit             ca. 10%               0,5-2% 
Maßnahmen              keine                 Heparin absetzen
                                             evt auf alternative Antikoagulation umsetzen

HIT I

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  • Wann ?
    • in den ersten Tagen der Heparinbehandlung
  • Wie ausgeprägt
    • mäßigen Abfall der Thrombos selten bis < 80000/mikrol
    • < 30 % des Ausgangswertes
  • Verlauf
    • Meisten spontane Besserung
    • Wiederanstieg d. Thrombos trotz Heparin
  • Therapie
    • Unnötig

HIT 2

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  • Wann ?
    • sechs bis zwanzig Tage nach dem Beginn der Heparingabe
    • bei stattgehabeter Heparintherapie innerhalb der letzten 100 Tage auch schnelleres Auftreten möglich
  • Wie ausgeprägt ?
    • innerhalb 1 -2 Tage Abfall der Thrombos auf weniger als die Hälfte des Ausgangswertes
  • Verlauf
    • Thrombosen venös und arteriell
    • schwerer HIT2 30 % Tödlich
    • kein Wiederanstieg der Thrombos unter fortgesetzter Heparintherapie
  • Therapie
    • Heparin absetzen
    • Orgaran (Danaparoid) sc
    • Argatroban iv PTT gesteuert
    • Hirudin (Lepirudin) PTT gesteuert

Ätiologie Ursachen

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Epidemiologie Statistik Kosten

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Pathologie Pathophysiologie

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Symptome und Klinik

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Diagnostik

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Bei V.a. HIT2 muß man immer herausfinden , ob in den letzten 100 Tagen eine Heparinexposition als Sensibilisierung stattgefunden hat. Falls ein Heparinkontakt stattgefunden hat, dann ist auch bei frühem Thrombozytenabfall eine immunologisch bedingte HIT 2 möglich !

Score nach Magnani

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Kriterium                                             Punkte
-------------------------------------------------------------
Abfall der Thrombozyten um 30-40 %                    +1
Abfall der Thrombozytenzahl um >50 %                  +2
Intervall zw. Th.beginn Heparin und Thromboabfall >4d +2
Bei Heparin Reexposition Intervall < 5d               +3
Thromboembolie unter der Gabe von Heparin             +1
Sowohl arterielle als auch venöse Thromboembolie      +2
Entzündliche/nekrotische Hautreaktion                 +2
White-Clot-Syndrom                                    +1
Heparinresistenz                                      +1
Septische Ereignisse zum Zeitpunkt der Diagnose       -1
Begleitmedikation mit Thromboabfall als Nebenwirkung  -1
Kürzliche Applikation von Zytostatika/Zytotoxinen     -1
Abfall der Thrombozytenzahl aus anderen Gründen, 
z.B. DIC, TTP...)                                     -1
Blutungen                                             -1
------------------------------------------------------------
Max. Punktwert                                        +15
Minimaler Punktwert                                   -4

Diagnose                                              Score
-------------------------------------------------------------
HIT definitiv                                         7 - 15 
HIT wahrscheinlich                                    4 - 6
HIT möglich                                           1 - 3
HIT unwahrscheinlich                                 -4 - 0

Labor

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Kein Labortest kann HiT 2 definitiv bestätigen oder ausschließen! Hier sollte man nachlesen bevor man einen Labortest veranlasst:

Übersicht

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  • der HIPA Test
  • der HIT2-ELISA-Test
  • der PAT (platelet agglutination test) Plättchenaktivierungs-Tests
  • der SRA-Test (serotonin-releasing assay)
  • Zymutest HIA.

HIPA

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Verfügbare Teste weisen Antikörper gegen Heparin/PF4-Komplexe (= HIT-Antikörper) nach

zb Freies Heparins/ PF4 - Antikörper = 6,00 Referenzbereich < 10

Merksätze

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  • Wer einen HIT-Antikörper hat, muss deswegen noch keine HIT haben
  • Hat man keine Antikörper gefunden, ist eine HIT sehr unwahrscheinlich.
  • Positive Plättchenaktivierungs-Tests findet man fast nur bei HIT
  • Negative Plättchenaktivierungs-Tests schließen eine HIT nicht sicher aus

Therapie

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Argatroban

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  • Vor Therapiebeginn aPTT bestimmen
  • Anfangsdosierung bei Lebergesunden und auch mäßig niereninsuffizienten Patienten
    • 2 mikrog/kg/min
  • nach 2h aPTT bestimmen
  • PTT verlängert <1.5-fach -> Dosis erhöhen bis max. 10 mikrog/kg/min
  • PTT verlängert 1.5- 3-fach -> Dosierung ok, aPTTBestimmung 1x täglich
  • PTT >3-fach -> Infusion pausieren bis aPTT 1.5- 3-fach (i.d.R. nach 2h)
    • dann weiter mit reduzierter Dosis

Umstellung auf Marcumar

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  • wenn zufrieden stellende Antikoagulation erreicht und Thrombozyten > 100000
    • Argatroban-Dosis ≤ 2 mikrog/kg/min
    • Marcumar beginnen, INR täglich bestimmen, bis ≥ 4, dann Argatroban absetzen
      • nach 4- 6h erneut INR bestimmen.
      • Wenn INR dann im therapeutischen Bereich, dann Marcumar-Monotherapie,
    • wenn unterhalb des therapeutischen Bereichs, dann Neustart Argatroban-Infusion und von vorne.

Verlauf und Prognose

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Fälle

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Geschichte der Krankheit

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Experten + Krankenhaeuser

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Selbsthilfegruppen

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Fragen,Anmerkungen

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Literatur

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Argatroban (Argatra®)

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