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Innere Medizin kk: Diabetes

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Schwer entgleister Diabetes ( Ketoazidose, Hyperosmolar entgleister Diabetes, Laktazidose)

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Unterschied Ketoazidose - hyperosmolares Koma

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Ketoazidose

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Ursachen

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  • Insulinmagel zb Insulinpumpe ist verstopft oder defekt
  • Infekt (Pneumonie, Harnwegsinfekt)

Symptome

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  • Durst
  • Polyurie
  • Exsikkose
  • Kußmaulsche Atmung ( Hyperventilation bei Azidose)
  • Aceton: die Atemluft riecht nach Aceton (Apfelgeruch, Nagellackentferner)
  • Bewusstseinsstörungen und Schläfrigkeit

Diagnose

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  • BZ
  • Blutketone
  • Blutgasanalyse
  • Elektrolyte
  • Nierenwerte
  • Entzündungswerte
  • Blutbild

Therapie der Ketoazidose

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  • Intensivstation
    • Legen eines ZVK
    • Kontrolle der Urinmenge
    • Kontrolle der Elektrolyte , der Blutgase und des BZ
      • anfangs stündlich
  • i.v Flüssigkeitsgabe (NaCl 0,9%) überwiegend bis 10 % des Körpergewichts in den ersten 24 h
  • Insulin (Normalinsulin) i.v. als Bolus oder über Perfusor
    • Perfusor 50 IE in 50 ml , Beginn mit 1 - 2 ml/h
    • Der Blutzucker (Bz) soll in einer Stunde nicht mehr als 100mg/dl sinken. (Hirnödemgefahr)
    • Bei BZ unter 250 langsam mit 5 % Glucoselösung gegensteuern
  • KCL über ZVK
    • KCl Perfusor mit 60 mval zb mit 10 mval / h (maximal 20 mval/ h )
  • pH Korrektur
    • Bikarbonat 8,4 % 100 ml als Kurzinfusion

Insulinperfusor

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Indikation

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Welche Patienten müssen wir aufnehmen und welche können ambulant bleiben ?

Welche Patienten müssen auf Intensiv ?

Welche Indikation gibt es für einen Insulinperfusor ?

  • eher beim Typ 1
    • Aceton positiv
    • > 350 mg /dl
  • Blutzuckerentgleisung:
    • Ketoazidose (DKA) od.
    • hyperosmolares (Prä-) Coma diabeticum (HHS)
  • intensivmedizinisch behandelte (beatmete u.a.) Diabetiker unter enteraler od. parenteraler Ernährung
  • schwangere Typ-1-Diabetikerin, (Gestationsdiabetikerin) präpartal
  • „Durchbrechung“ der Insulinresistenz bei Blutzucker(neu)einstellung
  • infektbedingter (krisenhafter) Blutzuckerentgleisung
    • (z.Bsp. bei infiziertem diabetischen Fußsyndrom DFS)

Wieviel kommt in den Perfusor ?

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40 i.E. Actrapid® HM (= 1,0 ml) + 39,0 ml NaCl 0.9% = 40 ml 

1 ml = 1 i.E. Normalinsulin

Dosierung

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Cloosed loop Protokoll Glucommander ( siehe http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/abstract/28/10/2418)

  • Startdosis in E/h = (BZ - 60) * 0,02
  • Stündliche BZ-Kontrolle
  • Anpassung des Multiplikationsfaktors:
    • falls BZ > 140 mg/dl und BZ-Abfall nach 1 Stunde < 15 %
      • dann Faktor um 0,01 erhöhen
    • falls BZ < 100 mg/dl
      • dann Faktor um 0,01 erniedrigen
    • falls BZ < 60 mg / dl
      • dann Infusion von x ml Glukose 40 %
        • x ml = ( 100 - BZ ) * 0,4

Beispiel

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Erster BZ-Wert bei 315 mg/dl 
>> Startdosis (315 - 60) * 0,02 = 255 * 0,02 = 5,1 E/h
Nach einer Stunde BZ gemessen 286 
>> d.h BZ-Abfall < 15 %
>> Faktor um 0,01 erhöhen
>> (286 - 60) * 0,03 = 226 * 0,03 = 6,6 E / h
Nach einer Stunde BZ gemessen 205 
>> (205 - 60) * 0,03 = 145 * 0,03 = 4,3 E / h
Nach einer Stunde BZ gemessen 115 
>> (115 - 60) * 0,03 = 55 * 0,03 = 1,6 E / h
Nach einer Stunde BZ gemessen 68 
>> Faktor um 0,01 erniedrigen
>> (68 - 60 ) * 0,02 = 8 * 0,02 = 0,2 E /h 
Nach einer Stunde BZ gemessen 98 
>> (98 - 60 ) * 0,02 = 38 * 0,02 = 0,8 E /h 
Nach einer Stunde BZ gemessen 110 
 >> (110 - 60 ) * 0,02 = 50 * 0,02 = 1,0 E /h

Eine Reduzierung der BZ-Kontrolle auf Abstände > 2 Stunden ist verboten.

BZ Absenkungsrate

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Der Blutzucker darf nur langsam sinken, maximal um etwa 50 mg/dl pro Stunde, um ein Hirnödem zu vermeiden. Sinkt der Blutzucker zu rasch, ziehen die nach intrazellulär wandernden Glukosemoleküle zuviel Wasser mit sich und können bei zu häufigem Übertritt die Zellen anschwellen lassen.

Umstellung Insulinperfusor auf sc Gabe

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Aus der durchschnittliche Perfusorrate P der letzten 4 Stunden wird der Gesamttagesbedarf an Insulin berechnet. 

Tagesbedarf = P E /h * 24 h
  • Davon 50 % Basalinsulin ( abends Gabe zb als Lantus oder Levemir)
  • und 50 % Normalinsulin zu den Hauptmahlzeiten
    • Normalinsulin verteilen auf 2: 1: 1
      • Morgendosis = Tagesbedarf * 1/4
      • Mittagsdosis = Tagesbedarf * 1/8
      • Abenddosis = Tagesbedarf * 1/8

Beispiel 

errechneter Tagesbedarf 64 E
----------------------------
Zur Nacht Lantus        32 E 
Morgens Normalinsulin   16 E 
Mittags Normalinsulin    8 E 
Abends  Normalinsulin    8 E


Zielwerte

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Zielwerte für den BZ im KH

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  • auf Intensivstation BZ 140 bis 180 mg /dl
  • auf Normalstation
    • nüchtern < 120 mg /dl
    • nach dem Essen < 200 mg/dl

Wichtige Arbeit dazu:

  • New England Journal of Medicine (2009; doi: 10.1056/NEJMoa0810625)
    • 6.104 Intensivpatienten behandelt mit Insulinperfusor randomisiert auf 2 Gruppen
      • eine Gruppe Ziel Blutzucker 81 bis 108 mg/dl >> Mortalität 27,5 >> Hypos 6,8 %
      • eine Gruppe Ziel Blutzucker 144 bis 180 mg/dl >> Mortalität 24,9 >> Hypos 0,5 %

Langfristige Zielwerte laut DDG

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HbA1c                         < 6,5 Prozent
Nüchtern-Glukose/Präprandial  < 100 mg/dl ( 80 - 120) 
Postprandiale Glukose         < 140 mg/dl 
LDL-Cholesterin               < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l)
HDL-Cholesterin               > 45 mg/dl (> 1,2 mmol/l)
Triglyzeride                  < 150 mg/dl (<1,7 mmol/l)
Blutdruck                     < 130/80 mmHg
Albuminausscheidung im        < 20 mg/l
  Spontan-Urin

Quelle: www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/redaktion/mitteilungen/leitlinien/PL_DDG2008_Behandlung_Typ2

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Fragen

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Warum entgleisen die Typ 1 Diabetiker Ketoazidotisch und die Typ2 Patienten hyperglykämisch ?

Gibt es auch Mischbilder ?

Wann soll man mit einem Insulinperfusor beginnen ?

Wann und wieviel Bikarbonat soll man geben ?

Der Blutzucker sollte pro Stunde um nicht mehr als 50 ( um 100 mg / dl ) fallen ?


Blutketone

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Haben wir im KH die Möglichkeit die Blutketone (Beta-Hydroxybutyrat (ß-OHB)) zu messen ?

Bisher wurde eine Ketoazidose überwiegend durch Urintests auf die Ketonkörper Azetoazetat/Azeton bestimmt. Bei der Urinmessung kommt es zu einer zeitlichen Verzögerung von 2 - 4 Stunden. Durch Captopril, hustenlösende Acetylcysteinsäure ACC oder Vitamin C kann die Bestimmung der Ketonkörper im Urin verfälscht werden.

Insuline

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Bewertung

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Medizinisch am vernünftigsten sind

  • Normalinsuline ( als Bolusgabe und in der Intensivmedizin)

und

  • Langwirksame-Analog-Insuline ( als Basalinsulin)
    • Insulin Detemir (Levemir®)
    • Insulin Glargin (Lantus®)

Selten notwendig: Kurzwirksame-Analog-Insuline

Eher veraltet und verzichtbar: Mischinsuline, NPH-Insulin

Tabelle Pharmakokinetik

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Art des Insulins            Wirkung       Beginn(min)  Max(h)     Dauer(h)
-----------------------------------------------------------------------------
Kurzwirksame Insuline
-----------------------------------------------------------------------------
 Normalinsuline                           30 bis 60    2          4 - 8 
  Insulin Actrapid
  Insuman rapid
 Kurzwirksame-Analog-Insuline
  Insulin Glulisin (Apidra®)               5 bis 10    1          3 - 4
  Insulin Lispro (Humalog®, Liprolog®)     5 bis 15    1          3 - 4  
  Insulin Aspart (NovoRapid®)              5 bis 15    1          3 - 4  
-----------------------------------------------------------------------------
Langwirksame Insuline
-----------------------------------------------------------------------------
NPH-Insuline
 Insuman rapid                             1 bis 2     4-6        10 - 16
 Protaphane
Langwirksame-Analog-Insuline
 Insulin Detemir (Levemir®)                1 bis 2     6 - 8      16 - 24
 Insulin Glargin (Lantus®)                 1 bis 2     kein Max   20 - 24
-----------------------------------------------------------------------------
Mischinsuline
-----------------------------------------------------------------------------
NPH-Mischinsuline 25/75 bzw. 30/70        30 bis 60   zweifach    10 - 16
 Insuman comb 25®,
 Actraphane 30®)
NPH-Mischinsuline 50/50                   30 bis 60   zweifach    10 - 16
 Insuman comb 50®,
 Actraphane 50®)
Analogmischinsuline 25/75 bzw. 50/50
 Humalog Mix25®, Liprolog Mix25®           5 bis 15   zweifach    10 - 16
 Humalog Mix50®, Liprolog Mix50®           5 bis 15   zweifach    10 - 16
 NovoMix30®                                5 bis 15   zweifach    10 - 16

Statistik

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BRD

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  • Mindestens 8 % der Menschen in der BRD haben einen Typ-2-Diabetes-mellitus
  • 27 % aller Diabetiker werden mit Insulin behandelt
    • 16 % als Monotherapie
    • 11 % in Kombination mit oralen Antidiabetika

Quelle: Hauner H. The costs of diabetes mellitus and its complications in Germany. Dtsch Med Wochenschr 2006; 131(Suppl 8): S240–2.

  • nur ca. 40 % der Diabetiker haben einen HbA1c-Wert < 7 %
  • nur ca. 26 % der Diabetiker haben einen HbA1c-Wert < 6,5 %

Quelle: Liebl A, Neiss A, Spannheimer A, Reitberger U, Wieseler B, Stammer H, Goertz A. Complica-tions, co-morbidity, and blood glucose control in type 2 diabetes mellitus patients in Germany – results from the CODE-2 study. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2002; 110: 10–6.

Literatur

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Blutzuckerkontrolle in der Intensivmedizin

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  • NEJM 2001; 345: 1359-67
  • NEJM 2006; 354: 449-61
  • New England Journal of Medicine (2009; doi: 10.1056/NEJMoa0810625)
  • Volume 360:1283-1297 March 26, 2009 Number 13
  • The NICE-SUGAR Study Investigators
    • 6.104 Intensivpatienten behandelt mit Insulinperfusor randomisiert auf 2 Gruppen
      • eine Gruppe Ziel Blutzucker 81 bis 108 mg/dl >> Mortalität 27,5 >> Hypos 6,8 %
      • eine Gruppe Ziel Blutzucker < 180 mg/dl >> Mortalität 24,9 >> Hypos 0,5 %
        • Hypos definiert als BZ < 40 mg / dl (2.2 mmol(l)

Aktuelle Studien und Leitlinien der Diabetologie 2009

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  • Baggio LL, Drucker DJ. Therapeutic approaches to preserve islet mass in type 2 diabetes. Annu Rev Med 2006; 57: 265–81.
  • Bretzel RG, Nuber U, Landgraf W, Owens DR, Bradley C, Linn T. Once-daily basal insulin glargine versus thrice-daily prandial insulin lispro in people with type 2 diabetes on oral hypo-glycaemic agents (APOLLO): an open randomised controlled trial. Lancet 2008; 371: 1073–84.
  • Fritsche A, Schweitzer MA, Haring HU. Glimepiride combined with morning insulin glargine, bed-time neutral protamine hagedorn insulin, or bedtime insulin glargine in patients with type 2 dia-betes. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2003; 138: 952–9.
  • Gaede P, Vedel P, Larsen N, et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in pa-tients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2003; 348(5):383-93.
    • STENO-2-Studie
  • Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358(6): 580–91.
    • STENO-2-Studie Follow UP
  • Glucose Control and Vascular Complications in Veterans with Type 2 Diabetes Study Group (VADT), New Engl J Med 2009; 360: 1-11.
  • Hauner H. The costs of diabetes mellitus and its complications in Germany. Dtsch Med Wochenschr 2006; 131(Suppl 8): S240–2.
  • Hermansen K, Davies M, Derezinski T, Martinez Ravn G, Clauson P, Home P. A 26-week, ran-domized, parallel, treat-to-target trial comparing insulin detemir with NPH insulin as add-on therapy to oral glucose-lowering drugs in insulin-naive people with type 2 diabetes. Diabetes Care 2006; 29: 1269–74.
  • Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA,10-Year Follow-up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008; 351: 1-13.
  • Holman RR, Thorne KI, Farmer AJ, Davies MJ, Keenan JF, Paul S, Levy JC, for the 4-T Study Group. Addition of Biphasic, Prandial, or Basal Insulin to Oral Therapy in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2007; 357: 16–30.
  • Janka HU, Plewe G, Riddle MC, Kliebe-Frisch C, Schweitzer MA, Yki-Järvinen H. Comparison of basal insulin added to oral agents versus twice-daily premixed insulin as initial insulin therapy for type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 254–9.
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  • Rosenstock J, Dailey G, Massi-Benedetti M, Fritsche A, Lin Z, Salzman A. Reduced hypoglyce-mia risk with insulin glargine: a meta-analysis comparing insulin glargine with human NPH in-sulin in type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 950–5.
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  • Siegmund T, Weber S, Blankenfeld H, Oeffner A, Schumm-Draeger PM. Comparison of insulin glargine versus NPH insulin in people with Type 2 Diabetes mellitus under outpatient-clinic conditions for 18 months using a basal-bolus regimen with a rapid-acting insulin analogue as mealtime insulin. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2007; 115: 349–353.
  • The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008 358: 2545–59.
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Links

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