Innere Medizin kk: Coro

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Koronarangiografie der linken Kranzarterie,RIVA und CX

Das Wichtigste

• Die  Koronarangiographie ist nach wie vor die wichtigste und häufigste invasive Untersuchungsmethode der Herzkranzgefäße.
• Sie kann in gleicher Sitzung zur Therapie von nachgewiesenen Engstellen benutzt werden kann.
• Sie ist eine lebenswichtige und sehr effektive Methode beim frischen Herzinfarkt mit Gefäßverschluß einer größeren Kranzarterie.

Name , englische Bezeichnung , ICPM Nummer Definition der Methode

Abkürzungen

siehe auch Abkürzungen bei KHK

Abk    Bedeutung                          deutsche Bedeutung
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RCA    Right coronary artery              rechte Kranzarterie (heißt auch ACD = Arteria Coronaria dextra )
RNS    Ramus nodi sunuatrialis            Sinusknotenarterie
RCO    Ramus coni arteriosi               Übergangsast der rechten Herzkammer in die Lungenschlagader
RAD    Ramus atrialis dexter              Ast des rechten Vorhofs
RMD    Ramus marginalis dexter            rechter Kantenast
RVD    Ramus ventricularis dexter         Ast der rechten Herzkammer
RAVD   Ramus atrioventricularis dexter    rechter Vorhofkammerast
RPLD   Ramus postero lateralis dexter     Ast der rechten Hinterseitenwand
RIP    Ramus interventricularis posterior hinterer zwischen beiden Kammern gelegener Ast
RNAV   Ramus nodi atrioventricularis      AV-Knoten-Arterie
RSP    Ramus septalis posterior unterer   Kammerscheidewandast
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LCA    Left coronary artery               linke Kranzarterie
HST                                       Hauptstamm der linken Kranzarterie 
RIVA   Ramus interventricularis anterior  Vorderwandast der linken Kranzarterie 
LAD    Left anterior descending           Dasselbe wie der RIVA, Vorderwandast der linken Kranzarterie
RCX    Ramus circumflexus                 umschlingender Ast der linken Kranzarterie
RD     Ramus diagonalis                   schrägverlaufender Seitenast
RSA    Ramus septalis anterior            Kammerscheidewandast
RMS    Ramus marginalis sinister          linker Kantenast
RAS    Ramus atrialis sinister            Ast des linken Vorhofs
RPLS   Ramus posterolateralis sinister    Ast der linken Hinterseitenwand
RAVS   Ramus atrioventricularis sinister  linker Vorhofkammerast

Wann sinnvoll ? Indikation

Bei Verdacht oder zum Ausschluß einer stenosierenden KHK beispielsweise bei

• frischem Herzinfarkt
• instabiler Angina pectoris
• bei belastungsabhängiger AP
• bei kardialer Luftnot
• bei auffälligem BelastungsEKG

Wie läuft es ab ? Ablauf

• http://www.youtube.com/watch?v=zFDehIRYvW4
  • Video über die Herzkatheteruntersuchung

Ventrikulografie

Einstellungen an der Pumpe

Herzgröße       KM - Menge       Flußgeschwindigkeit
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normales Herz   30 ml            12 ml/sek 
kleines  Herz   25 ml             8 ml/sek          
sehr großes H.  35 ml            13 ml/sek

Wie lernt man die Methode ? Didaktik

• Machen.
  • Und zwar möglichst oft und unter einer guten, geduldigen Anleitung
• An Modellen üben

Alternativen, Geschichte, Innovationen

Alternativen

• Koronar CT
• Kernspin
• BelastungsEKG
• StressEcho
• Myokardszintigramm

Geschichte

• Judkins MP, Selective coronary arteriography. I. A percutaneous transfemoral approach. Radiology 1967;89:815-824

Auswertung , typische Befunde Bildbeispiele

Normalwerte

LVEDP ( enddiastolischer LV Füllungsdruck )

normal            < 17 mm HG 
leicht erhöht  17 - 20 mm Hg
mäßig erhöht   21 - 30 mm Hg 
stark erhöht      > 30 mm Hg 

dp/dt Kontraktilität

erniedrigt          < 1400 
niedrig normal 1400 - 1600 
normal         1601 - 1999
gesteigert          > 2000

EDVI = Enddiastolischer Volumen index

Auf die Körperoberfläche bezogenenes Maß für das diastolische Volumen der linken Herzkammer.

normal 70 ml / m^2 +- 20 ml          
erhöht > 90 ml / m^2
stark erhöht > 110 ml  / m^2

Beispiel

• Herzkatheterprotokoll Nr. 12/97 vom 30.04.
• Durchgeführte Prozeduren:
  • Diagnostische Koronarangiographie,
  • Druckmessung im linken Ventrikel und in der Aorta, Ventrikulografie.
• Untersucher
• Assistenz:
• Indikation: Zustand nach RIVA-Stent-Implantation am 24.04. jetzt mehrfach typische Angina pectoris.
• Körpergröße und -gewicht: 165 cm, 85 kg, KOF: 1,92 m².
• Kontrastmitteldaten: Accupaque 350, Kontrastmittelverbrauch: 60 ml.
• Durchleuchtungsdaten: Durchleuchtungszeit 1,7 Minuten, DFP 2700 cGyxcm²
• Untersuchungsdauer: 10 Minuten
• Gefäßzugang: Arteria femoralis rechts, 4 F, unkomplizierte Untersuchung.
• Gefäßverschluss: Manuelle Kompression.
• Hämodynamik: Aortendruck 144/72/99 mmHg, kein Drucksprung über der Aortenklappe. LVEDP vor/nach Angiografie 22/22 mmHg.

Ventrikulografie: Darstellung eines normal großen linken Ventrikels mit normaler Kontraktion. Kein Reflux über der Mitralklappe. Die EF beträgt 65 %. Der EDVI beträgt 75 ml/m².

• Selektive Koronarangiographie:
  • Koronargefäße allesamt zart und dünnkalibrig. Rechtsversorgungstyp.
  • Linker Hauptstamm: Glatt, keine Stenosen.
  • Ramus interventricularis anterior:
    • Zartes Gefäß, keine Stenose im Bereich des implantierten Stents.
    • Ingesamt langsamer Kontrastmittelfluss, keine umschriebene Engstellung.
  • Ramus circumflexus:
    • Regelrechter Gefäßverlauf ohne Stenosen.
  • Rechte Koronararterie: Keine Stenosen.
• Zusammenfassende Beurteilung:
  • Erhöhter LVEDP vor und nach Angiografie als Ausdruck der diastolischen Linksherzinsuffizienz bei hypertensiver Herzkrankheit und Zustand nach hypertensiver Krise.
  • Normale systolische linksventrikuläre Funktion.
  • Keine Stenosen der großen epikardialen Gefäße.
  • Procedere: Konservativ. ASS und Clopidogrel nach RIVA-Stent-Implantation im Rahmen eines akuten Koronarsyndroms am 24.04. für ein Jahr. Therapie der diastolischen Herzinsuffizienz.

Risiken

• Blutung an der Einstichstelle
• Kontrastmittelallergie
• Perforation einer Arterie
• Perikarderguß
• Auslösung eines Myokardinfarktes
• Herzrhythmusstörungen
• Kammerflimmern
• Herzstillstand und Tod

Einverständnis

Schriftlich bei elektivem Eingriff und ansprechbarem Patienten notwendig.

Probleme der Methode, Fehlinterpretationen, Grenzen

• aufwendig und teuer
• kann Engstellen übersehen
• Strahlenbelastung für Patient und Personal
• erhebliche körperliche Belastung für das Untersuchungspersonal.
  • langes Stehen
  • hoher Stresspegel
  • starkes Schwitzen und Wärmestau

Grenzen

• Bei völlig verkalkten Gefäßen, wird es schwer diese wieder zu rekanalisieren.
• Bei zu schmalem Gefäßdurchmesser verkleben die Stents zu schnell wieder.
• Bei zerstörtem Herzmuskel bringt auch die Rekanalisation meist nur noch wenig.

Zerebrale Reaktion nach Coronarangiografie

Vorgehen

• CT zum Ausschluss Blutung
  • falls Blutung ausgeschlossen, dann
    • 5000 E Heparin iv
    • Flüssigkeit iv zb 500 ml , ausser bei Lungenödem

Wer macht es ? Wie oft ?

Da die Herzkatheteruntersuchung in Deutschland auch bei den niedergelassenen Kardiologen statistisch und abrechnungstechnisch ziemlich genau erfasst werden, sind die erhobenen Daten auch recht verlässlich.

Jahr  HK gesamt Koronarinterventionen Stents
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2011  870000
2012  858000    337000                303000

Fragen

Sickerblutung aus der Einstichstelle nach Koro

Was kann man tun, wenn ein Patientin nach der Koronarangiografie aus der Einstichstelle ständig leicht nachsickert ? Da die Patienten oft ASS und Clopidogrel bekommen ist die Blutgerinnunng stark reduziert. Man kann dann Folgendes machen:

• Adrenalintupfer: Man träufelt etwas Adrenalin und drückt den Tupfer auf die Einstichstelle. Dies führt zu einer sichtbaren Vasokonstriktion der Umgebung, die Haut wird weiß und die Blutung hört meistens auf.
• Zunähen: Mit einem Stich und einem Faden für eine Hautnaht nach örtlicher Betäubung die Einstichstelle zunähen.
• Komprimieren mit einem Druckverband: Bringt meist wenig, nach der Kompression fängt es wieder an zu bluten.

Welche Leitlinien und Empfehlungen gibt es für die Zahl der Schwestern bei Notfallkoronarangiografien ?

Eine oder 2 Schwestern ?

Koro von einem Internisten ?

• Dürfen in einem Krankenhaus Koronarangiografien durchgeführt werden, auch wenn kein Kardiologe sondern nur ein kardiologisch erfahrener Internist im Haus ist ?

Literatur

• http://miami.uni-muenster.de/servlets/DerivateServlet/Derivate-2639/diss_fleiter/diss_fleiter.pdf
  • Kontrastmittelinduziertes Nierenversagen nach Koronarangiographie Eine prospektive kontrollierte klinische Studie an 213 Patienten