Innere Medizin kk: Bridging

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Das Wichtigste

• 4 Faktoren sind wichtig
  • langfristiges Thrombembolierisiko
  • perioperatives Thrombembolierisiko
  • spezifisches perioperatives Blutungsrisiko
  • langfristige Blutungsgefahr

Was läuft als langfristige Therapie ?

Ass, Clopidogrel, Marcumar, NOAK 

• Welche Möglichkeiten gibt es ?
  • Gerinnungstherapie kurzfristig pausieren und nicht bridgen
  • Bridgen
  • OAK mit INR > 2 perioperativ fortsetzen und nicht bridgen
  • NOAK weiterlaufen lassen und nicht bridgen
  • Thrombozytenaggregationshemmer absetzen, halbieren oder weiterlaufen lassen
    • bei Ass wegen langer Halbwertszeit problematisch

Name , englische Bezeichnung , OPS Nummer Definition der Methode

Unter Bridging bei Herzpatienten versteht man die Überbrückung einer laufenden Gerinnungsbehandlung wegen eines notwendigen medizinischen Eingriffes:

Unter laufender oraler Antikoagulation OAK muss man sowohl das Blutungsrisiko des Eingriffes, als auch das Thrombembolierisiko, das zur Gerinnungstherape geführt hat, prüfen.

• Bei hohem Blutungsrisiko (Hassbled Score) wird man die OAK unterbrechen, bei niedrigem Risiko sollte diese fortgeführt werden.
• Bei hohem Thrombembolierisiko (hoher CHA2DS2VASc-SCORE, mechanischer Klappenersatz) ist ein Bridging erforderlich, bei niedrigem Risiko kann dieses entfallen.

Vorüberlegungen

langfristiges TE Risiko

C Herzinsuffizienz (engl. Congestive heart failure) 1 P
H Hochdruck 1 Punkt
A2 Alter ≥75 Jahre	2 Punkte
D Diabetes mellitus 1 P
S2 Früherer Schlaganfall, TIA oder Thrombembolie 2 P
V Vaskuläre Erkrankungen wie PAVK oder Herzinfarkt	1 P 
A Alter 65–74 Jahre 1 P
Sc Weibliches Geschlecht (engl. Sex category) 1 P

Allgemeines BlutungsRisiko

HAS-BLED ist ein Score der das 1 Jahres Blutungsrisiko abschätzt bei Patienten mit VHF Der Score kann zwischen 0 und 9 liegen

Ein Score > 2 bedeutet hohes Blutungsrisiko

HAS-BLED bedeutet

• Hypertension
• Abnormale Nieren und Leberfunktion
• Schlaganfall
• Blutungen in der Vergangenheit
• Labile INRs
• Älterer Patient
• Drogen und Medikamenteneinnahme mit Blutungsfördernder Wirkung

Berechnung

H Hoher Blutdruck unkontrolliert mit >160 mmHg systolisch 1 P
A Abnormale Nierenfunktion  Dialyse, Transplantation Kreat  >2.26 mg/dL oder>200 µmol/L 1 P
    Abnormale LeberfunktionZirrhose oderBilirubin >2x Normal oder AST/ALT/AP >3x Normal 1 P
S Stattgehabter Schlaganfall 1 P
B Stattgehabte grössere spontane Blutung 1 P
L Labiler INR 1 P
E  Alter  > 65 Jahre 1 P
D Drogen oder Medikamente Alkoholvogeschichte, Thrombozytenhemmer oder NSAR 1 P

Niedriges Thromboembolierisiko

(Thrombembolierate < 4 % / Jahr)

• Idiopathisches Vorhofflimmern
• Bioklappen > drei Monate nach der Implantation
• Kardiomyopathie ohne Vorhofflimmern
• Sekundäre Thrombose oder Lungenembolie im ersten Jahr nach dem Ereignis

>>meist ist das Pausieren moeglich und Bridging nicht erforderlich

Mittleres Thromboembolierisiko

(Thrombembolierate 4 % - 10 % / Jahr)

• spontane idiopathische tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie innerhalb des ersten Jahres
• Vorhofflimmern plus
  • Diabetes mellitus,
  • arterieller Hypertonie auch wenn gut behandelt
  • strukturelle Herzerkrankung mit Herzinsuffizienz
  • Alter > 75 Jahre
• Bioklappen innerhalb der ersten 3 postoperativen Monate
• Mechanischer Aortenklappenersatz mit SJM- Prothese

>>Bridging mit NHM/Heparin in halber therapeutischer Dosis

Hohes Thromboembolierisiko

(Thrombembolierate > 10 % / Jahr)

• Mechanischer Klappenersatz in Mitralposition
• älterer mechanischer Aortenklappenersatz
• Tiefe Venenthrombose, Lungenembolie oder arterielle Embolie innerhalb der letzten vier Wochen
• Nachgewiesene Thrombophilie
• Vorhofflimmern mit
  • Thrombus im linken Herzohr oder ausgeprägte Spontanechos
  • schwerer Herzinsuffizienz
  • stattgehabter arterieller Thrombembolie

>>Bridging mit niedermolekularem Heparin/ Heparin in voller therapeutischer Dosierung

operative Eingriffe mit einem geringen Blutungsrisiko

• Zahnextraktionen, Zahneingriffe
• Schrittmacherimplantationen
• ICD Implantationen
• Batteriewechsel
• Punktion komprimierbarer Gefässe
• Kataraktoperationen
• diagnostische Endoskopie
• TEE
• dermatologische Chirurgie
• Skrotalchirurgie
• Hernienchirurgie
• Pleurapunktionen

operative Eingriffe mit einem hohen Blutungsrisiko

• Punktion nicht komprimierbarer Gefaesse
• Große Bauch- /Gefäß- / Ortho-(z.B.Hüfte) OP
• Große intrathorakale OP
• ACB-OP, AKE
• Neurochirurgie
• Prostata- / Blasen-OP
• Komplexe Tumorchirurgie
• Punktion nichtkomprimierbarer Gefäße

Ablauf

Meist wird mit NHM gebridget. Enoxaparin hat eine Zulassung dafuer. Der Vorteil von NMH gegenüber der Gabe von normalem unfraktioniertem Heparin besteht in den reduzierten Laborkontrollen. Deswegen kann das Bridging schon ambulant begonnen werden. Gegenueber Marcumar wird wahrscheinlich das perioperative Blutungsrisiko reduziert.

Bridging von Warfarin bei VHF mit Dalteparin

typisches Bridging

• 5 Tage vor dem Eingriff Warfarin pausiert
• 3 Tage vor Beginn der Operation Bridgingbeginn
• 1 Tag vor der Operation Therapiestop

Am Abend des OP Tages Warfarinstart Zusätzlich bei Eingriff mit geringem Blutungsrisiko Dalteparin innerhalb von 24 Stunden Zusätzlich bei Eingriffen mit hohem Blutungsrisiko Dalteparin erst nach 48 bis 72 Stunden

Bridging wurde so lange fortgesetzt, bis wieder volle Warfarinwirkung d.h INR > 1,99

Quelle: New England Journal of Medicine 2015 Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation

Bridging von Marcumar mit Enoxaparin Clexane

• Stopp der Marcumartherapie circa 7 Tage praeoperativ
• Wenn INR < 2, dann Start mit Enoxaparin
  • gewichtsadaptiert, halbtherapeutische Dosis, subcutan , einmal / Tag
  • 100 I.E. ( = 1mg ) / kg KG
    • letzte Gabe von Enoxaparin 24 h praeoperativ,
    • d.h. am Morgen des Vortages der Operation
  • OP Tag Enoxaparin pausieren
  • 1.post OP Tag KANN: Enoxaparin wieder beginnen, Marcumar wieder beginnen
  • am 2.postoperativen Tag wieder mit Enoxaparin und Marcumar beginnen
  • Enoxaparin solange geben, bis INR > 2

Quelle BORDER register, Omran H et al, Hämostaseologie 2011, 31

Bridging von Marcumar mit Heparinperfusor

zb bei Niereninsuffizienz

Alternativen

• Gerinnungstherapie einige Tage komplett pausieren
• Coumarine low dose perioperativ weiterlaufen lassen
• NOAKs einfach weiter öaufen lassen
• bridgen mit NOAKs
• intensivierte physikalische Therapie um TVT und LE zu vermeiden
• TEE postoperativ um kardialen Thrombus auszuschliessen

Studien

Bridgestudie

Quelle : New England Journal of Medicine 2015 Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation James D. Douketis, M.D., Alex C. Spyropoulos, M.D., Scott Kaatz, D.O., Richard C. Becker, M.D., Joseph A. Caprini, M.D., Andrew S. Dunn, M.D., David A. Garcia, M.D., Alan Jacobson, M.D., Amir K. Jaffer, M.D., M.B.A., David F. Kong, M.D., Sam Schulman, M.D., Ph.D., Alexander G.G. Turpie, M.B., Vic Hasselblad, Ph.D., and Thomas L. Ortel, M.D., Ph.D., for the BRIDGE Investigators* N Engl J Med 2015; 373:823-833August 27, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1501035

1.884 Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern und Warfarin erhielten eine perioperative Therapie mit Dalteparin sc 2 mal pro Tag prä- und postop oder Placebo

Vorgehen

• 5 Tage vor dem Eingriff Warfarin pausiert
• 3 Tage vor Beginn der Operation Bridgingbeginn
• 1 Tag vor der Operation Therapiestop
• Am Abend des OP Tages Warfarinstart
  • Zusätzlich bei Eingriff mit geringem Blutungsrisiko Dalteparin innerhalb von 24 Stunden
  • Zusätzlich bei Eingriffen mit hohem Blutungsrisiko Dalteparin erst nach 48 bis 72 Stunden
• Bridging wurde so lange fortgesetzt, bis wieder volle Warfarinwirkung d.h INR > 1,99

Präoperative Gerinnungskontrolle

• Messung des INR ein Tag vor dem Eingriff
  • Falls INR > 1,8, orales Vitamin K(1.0 bis 2.5 mg
  • Falls INR 1.5 bis 1.8, orales Vitamin K Gabe freigestellt
  • Falls INR < 1,5 , dann kein Vitamin K

Mit Bridging

• Zahl der Patienten 934
• thrombembolische Ereignisse 0,3 %
• Blutungsrate 3,2 % signifikant höher

Ohne Bridging

• Zahl der Patienten 950
• thrombembolische Ereignisse 0,4 % n.s.
• Blutungsrate 1,3 %, d.h signifikant niedriger

Leitlinien

• Positions Papier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie
  • Unterbrechung antithrombotischer Behandlung (Bridging) bei kardialen Erkrankunben.
    • H.M.Hoffmeister, C.Bode, H.Darius, K.Huber, K.Rybak, S.Silber

• Perioperative management of antithrombotic therapy
  • Chest supplement
    • 9.ACCP Guideline

Literatur

• http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/63233/
  • Orale Antikoagulation: Bridging mit negativer Risiko-Nutzen-Bilanz Dienstag, 23. Juni 2015

• Ralf Eisele, Nima Melzer, Cornelia Englert, Peter Bramlage, Michael Spannagl.
  • Bridging mit dem niedermolekularen Heparin Certoparin bei Patienten, bei denen eine vorübergehende Unterbrechung der oralen Antikoagulation erforderlich ist – die nicht-interventionelle, retrospektive REMEMBER-Studie.
    • Thrombosis Research 2012. als PDF verfuegbar

• Bauersachs, Rupert M.; Schellong, Sebastian; Haas, Sylvia; Gogarten, Wiebke; Riess, Hanno; Omran, Heyder.
  • Überbrückung der oralen Antikoagulation bei interventionellen Eingriffen.
    • Dtsch Arztebl 2007; 104(18): A-1237 / B-1101 / C-1053

• Jack Hirsh, MD, FCCP, Chair, Gordon Guyatt, MD, FCCP, Gregory W. Albers, MD, Robert Harrington, MD, FCCP, and Holger J. Schünemann, MD, PhD.
  • Executive Summary: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition).
    • Chest 2008;133;71S-109S PDF

• H.M. Hoffmeister, C. Bode, H. Darius, K. Huber, K. Rybak, S. Silber.
  • Unterbrechung antithrombotischer Behandlung (Bridging) bei kardialen Erkrankungen.
    • Kardiologe 2010; 4:365–374 PDF

Links

ZielINR bei elektiven Eingriffen

OP-Art             Ziel-INR
-------------------------------
Zahnextraktion     < 2,5
kleine OP          < 2
große OP           < 1,5

Überlegung zu einer perioperativ Gerinnungstherapie

Risiken die für eine Antikoagulation sprechen

• TVT Risiko
• Lungenembolierisiko
• Zerebrales Embolierisiko
  • bei Vorhofflimmern
  • bei Klappenersatz
• Klappenthrombose
  • bei Klappenersatz

50er Regel für invasive Eingriffe

Quick    > 50 %
Thrombos > 50000
PTT      < 50 sek

Sind diese Voraussetzungen erfüllt, dann ist ein invasiver Eingriff möglich.

Bridging mit Heparin

Zum perioperativen Bridging von Marcumarpatienten ist Heparin aus 3 Gründen besser geeignet als NHM

• Man kann die Dosis an Hand der PTT besser steuern
• Man kann es leicht mit Protamin antagonisieren
• Man kann Heparin auch bei Niereninsuffizienz geben

Dosierung siehe Innere_Medizin_kk:_Heparin