Innere Medizin kk: Basedow

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M.Basedow im Schwarzweißszintigramm

Das Wichtigste

• Die  Basedowsche Erkrankung ist eine Entzündung der gesamten Schilddrüse, bei der es zur Ausbildung einer Schilddrüsenüberfunktion ( Hyperthyreose) kommt.
• Die Entzündung hat keinen definierten Krankheitserreger als Ursache sondern es liegt eine autoimmune Entzündung vor, bei der die Körperabwehrzellen unsinnigerweise körpereigenes Gewebe angreifen.
• Als Besonderheit bei der Basedowschen Erkrankung zeigt einer der produzierten autoimmunen Antikörper zusätzlich zu seiner Eigenschaft als Immunglobulin außerdem eine zufällige Ähnlichkeit mit dem schilddrüsenstimulierenden Hormon der Hypophyse, dem  TSH.
• Deswegen kann die unsinnige Produktion des Antikörpers zu einer übermäßigen Stimulation der Schilddrüse und damit zu einer Schilddrüsenüberfunktion führen.
• Der M.Basedow zeigt eine auffällig hohe Korrelation mit der  Endokrinen Orbitopathie.
• Die Basedow-Krankheit wurde nach dem Merseburger Arzt K. A. von Basedow (1799-1854) benannt. Sie geht mit einer Überfunktion der Schilddrüse und - typischerweise, aber nicht immer - mit den Hauptbeschwerden der so genannten Merseburger Trias einher:
  • Kropf,
  • Glotzaugen und
  • beschleunigter Puls.
• Weitere Symptome können u.a. Zittern, Unruhe, Schweißausbrüche, Gewichtsverlust trotz Appetit, Temperaturerhöhung, Durchfälle und Haarausfall sein.
• Durch das Überangebot an Schilddrüsenhormonen können sich psychische Veränderungen oder im Extremfall ein Koma entwickeln.
• Frauen haben ein 10- bis 20-fach erhöhtes Risiko für den Morbus Basedow gegenüber Männern.
• Die Krankheit kann bei Schwangeren zu Fehlgeburten und einer Schädigung des Neugeborenen führen.
• Die Behandlung besteht zunächst in einer Thyreostatikatherapie ( Thiamazol und Betablockergabe.
• Definitiv wird die Krankheit mit  Radiojod oder mittels Strumektomie behandelt.

Krankheitsnummer ICD Klassifikation

E05.0  Hyperthyreose mit diffuser Struma
 - Basedow-Krankheit (Morbus Basedow)

Definition, englische Bezeichnung und Abkürzungen

• Morbus Basedow,
• immunogene diffuse Hyperthyreose
• engl. Graves' Disease

Einteilungen

Einteilung nach der Höhe der SD Werte und der Symptome, nach der Therapie etc

• Basedow mit Euthyreose
  • mit normalem TSH Wert
  • mit erniedrigtem TSH Wert

• Basedow mit Hyperthyreose ◦mit erhöhtem SD Werten ohne Patientenbeschwerden
  • mit erhöhten SD Werten mit Beschwerden des Patienten
  • mit normalen Sd Werten , trotzdem klinische Symptome

• Basedow unter Therapie ◦mit Thyreostatika
  • mit Lithium

• Behandelter Basedow
  • nach OP
  • nach Radiojod
  • nach Thyreostatikatherapie

• Basedowrezidiv
• Basedow in der Kindheit
• Basedow in der Schwangerschaft
• Basedow mit Augensymptomen

Pathologie Pathophysiologie

Es liegt eine Mischunga aus Hyperplasie und Entzündung des SD Gewebes vor. Ist der Basedow eine SD Entzündung ?

• ja

Symptome und Klinik

• Latente Form der Hyperthyreose: TSH Spiegel niedrig , peripheren Sd werte normal
  • Übererregbarkeit,beschleunigter Herzschlag, Zittern etc können schon da sein
• Kann mit einer manifesten Hyerthyreose ohne Augenssymptome einhergegehen.
• Kann mit einer manifesten Hyerthyreose plus Augenssymptome einhergegehen.
  • Eine endokrine Orbitopathie gibt es nur beim M.Basedow , nicht beim Autonomen Adenom .
• Kann Ursache einer Thyreotoxischen Krise sein

Klassische Merseburger Trias

• Kropf,
• Glotzaugen und
• beschleunigter Puls.

Diagnostik

Anamnesefragen

• Hyperthyreosesymptome abfragen
• nach vorangegangener Jodexposition fragen
• Die Sd nach Knoten abtasten
• Die Augen betrachten
• Die Schnelligkeit des Pulses tasten

Labor

• TSH, T3, T4, FTI,
• TRH Test bei erhöhtem T3 ( Wieso ?)
• SD Antikörper
  • TPO-AK Schilddrüsen-Peroxidase-Antikörper
  • TRAK TSH-Rezeptor-Antikörper
  • TAK Thyreoglobulin-Antikörper

TRAK

Der wichtigste Schilddrüsenantikörper beim M.Basedow ist der TSH-Rezeptor Antikörper. Er ist wahrscheinlich auch für die unsinnig hohe Stimulation der Schilddrüse verantwortlich. Die Höhe des TRAK-Wertes korreliert nicht mit dem Schwergrad der Hyperthyreose und ein Abfall unter der Therapie ist kein sicherer Hinweis für einen Rückgang der Krankheit.

Krankheit                erhöht in % der Fälle 
-------------------------------------
Morbus Basedow           80-100%
postpartale Thyreoiditis 50-70%
Hashimoto-Thyreoiditis   10%
Primäres Myxödem         0-5%
Autonomes Adenom         0-5 %
Normalpersonen           0 %

Normalwert < 9 %

TSI

TSI = Thyreoidea stimulierendes Immunglobulin

• Nur der Anteil der TRAK, der die Schilddrüse stimuliert

Sonstige Verfahren

• Szintigrafie
• Sonografie
  • Nach Knoten suchen
  • der akute Basedow ist feinfleckig, inhomogen , echoarm
  • im Farbdoppler vermehrt durchblutet
• CT, NMR
• Histologie

Differential Diagnostik

• Diffuse Autonomie , sehr selten
• Multifokale Autonomie ,
• andere Hyperthyreoseursachen ( zb Factitia)

Therapie

Übersicht

Ziel bei der Behandlung ist, die übermäßige Ausschüttung von Schilddrüsenhormon und deren Folgen einzudämmen, was durch

• Medikamente,
• Operation oder
• Bestrahlung (Radiojodtherapie) möglich ist.

Keine Therapie

Der Basedow muß meistens therapiert werden, erst nach ca 24 Monaten kann man einen vorsichtigen Auslaßversuch der thyreostatischen Therapie versuchen.

Medikamentös

Bei Hyperthyreose Bremsung durch Thiamazol oder Propylthiouracil . Behandlung der Symptome durch einen Betablocker. Die zugrundeliegende Autoimmunkrankheit wird in der Regel nicht behandelt, d.h. kein Cortison, keine Immunsupressiva.

Meist ist die medikamentöse Therape die erste Stufe der Behandlung bei einer manifesten Überfunktion. Wenn die Sd Werte wieder normal sind, dann eventuell endgültige Therapie mit Radiojod oder OP.

Nachteil: strumigene Wirkung der Thyreostatika

Häufiger Fehler: Die thyreostatische Therapie wird zu schnell wieder abgesetzt ( zb nach 12 Monaten )

Operation

Operative Entfernung des größten Teils der SD bds

Indikation

• manifeste Hyperthyreose
• Unverträglichkeit oder Kontraindikationen gegen Thyreostatika
• Gleichzeitig bestehender szintigraphisch kalter Knoten
  • d.h. bei zusätzlichem Malignomverdacht
• Erfolglosigkeit der anderen Therapieformen
• Struma > Grad 3
• Struma mit mechanischen Komplikationen
• falls schneller, endgültiger Therapieerfolg erwünscht
• bei kurzer Halbwertszeit im Radiojodtest
• ( J 123 Szinti mit Bestimmung des 2h,24h und 48h Uptakes)
• bei Schwangerschaft und Stillzeit
• bei Strahlenangst

• • (Wie hoch ist die gleichzeitige Malignominzidenz ?).

Operationsvorbereitung bei Hyperthyreose mit Thyreostatika.

Radiojodtherapie

Der Basedow ist die klassische Indikation zur Radiojodbehandlung.

zeitlicher Verlauf eines Basedow nach Radiojodgabe

Indikation

• Hyperthyreote Patienten mit großer Struma
• Hyperthyreote Patienten mit strumigenen Effekt der thyreostatischen Therapie
• Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko
• Unverträglichkeit oder Kontraindikationen gegen Thyreostatika
• Bei Rezidivhyperthyreose
• bei hohem Thyreostatikabedarf oder Unverträglichkeit
• bei Entwicklung oder Verschlechterung einer endokrinen Orbitopathie

Weitere Indikationen

• Basedow + Struma < Grad 4
• Basedow + Struma ohne mechanische Komplikationen
• kein Malignomverdacht
• wenige und/oder kleine kalte Areale
• verzögerter Therapieerfolg vertretbar
• ausreichende Halbwertszeit im Radiojodtest
• falls OP nicht möglich , da Pat.nicht opfähig
• falls OP vom Patienten strikt abgelehnt wird

Vorteile

• Selektive Anreicherung im Zielorgan
• Recurrens , NebenSD und Umgebung nicht gefährdet

Nachteile:

• Bunker ,
• Wartezeit
• Ungenügender Erfolg bei kurzer Halbwertszeit

Nebenwirkungen:

früh:

• Strahlenthyreoiditis ( wie oft ?)
• Kompression (?)
• Exazerbation einer Thyreoiditis

spät:

• Therapieversagen
• Hypothyreose

Risiken:

• Karzinom übersehen
• fraglicher Strahlenschaden

Vorbereitung:

bei hyperthyreotem Patienten:

• Thiamazolvorbehandlung bis euthyreot
• Radiojodtest unter niedrigdosierter Thiamazolgabe
  • ( 2,5 - 5 mg Thiamazol / die )

bei endokriner Orbitopathie : Radiojodtherapie unter Cortisonschutz

Verlauf und Prognose

Die Krankheit neigt bei dauerhaftem Verlauf sowohl zu spontanem Rückgang als auch zum Wiederauftreten nach Krankheitspausen. Manchmal tritt die Basedow-Krankheit zusammen mit anderen Autoimmunerkrankungen auf, z. B. rheumatoider Arthritis, Crohn-Krankheit und Diabetes mellitus Typ I.

Im allgemeinen sollte der Basedow behandelt werden.

Ein Basedow mit Hyperthyreose muß behandelt werden.

Prognose bei operativer Exstirpation

• Letalität 0,3--0,7%,
• Rekurrensparesen 1-4%.
• Erfolge der chirurgischen Therapie in 95%.
• Wirkungseintritt sofort.
• Eine Basedow persistiert oder rezidiviert bei ca 3 - 10 % der operierten Patienten.

Probleme nach OP

• ◦Hypothyreose möglich.
• Recurrensparese und
• Hypoparathyreoidismus möglich.

Bei Radiojodtherapie

• Thyreotoxische Krise sehr selten.
  • Durch vorherige thyreostatische Therapie vermeidbar.
• Hypothyreosen relativ oft .
• Strumarezidiv selten, hier fehlen genaue Zahlen .
• Erfolge der Radiojodtherapie in 70-90%.
• Wirkungseintritt nach ca 6 Monaten.

Empfehlenswerte Verlaufsuntersuchungen

• anfangs oft später seltener zb jede Woche
• Sonographie, Stoffwechsellage, Serum-T4, -T3, ggf. TSH

Fragestellung: Erneute Hyperthyreose , Hypothyreose

Fälle

Fall 1

Schilddrüse bei Morbus Basedow

Eine 45-jährige Patientin bemerkt seine seit vier Monaten zunehmende Unruhe, verstärkte Neigung zur Transpiration, Schlaflosigkeit und Haarausfall. Der Gewichtsverlust in dieser Zeit beträgt 4 kg. Die körperliche Untersuchung ergibt einen Exophthalmus beidseits, eine Tachykardie von 120/ min und eine mäßige, symmetrische Struma ohne tastbare Knoten (= Merseburger Trias). Unter den Laborbefunden: supprimiertes TSH bei erhöhten FT4- und FT3-Werten, Nachweis von Autoantikörpern (anti-mitochondrial [MAK], anti-Thyreozyten [TAK] und anti-TSH-Rezeptor [TRAK]).

Die Strumektomiepräparate (links 20 g, rechts 32 g) zeigen bräunliches, kolloidarmes Schilddrüsengewebe ohne Herdbefunde mit Anteilen der Organkapsel.

Histologisch findet sich diffus vergrößertes Schilddrüsengewebe mit vorwiegend kleinfollikulärem Aufbau. Das Follikelepithel ist kubisch, die Kerne sind gering formvariant und hyperchromatisch, vereinzelt sieht man auch leicht vergrößerten Nukleolen, aber keine Kernüberlappung und keinen nukleären Milchglasaspekt. Das Kolloid ist meist schwach gefärbt, in vielen Follikeln finden sich sog. Resorptionsvakuolen. Im Interstitium stellenweise kleinere Ansammlungen von Lymphozyten, selten mit Ausbildung von Keimzentren.

Es handelt sich um einen Fall von M. Basedow (englisch: Graves' disease), einer Autoimmunerkrankung, der u.a. die Bildung von spezifischen, jedoch nicht zytotoxischen Autoantikörpern gegen den TSH-Rezeptor mit konsekutiver Stimulation zugrundeliegt.

Fall 2 schwerer Basedow bei einer Frau mit Drogenproblemen

siehe https://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/schon-beim-aufwachen-ist-ihr-uebel-eine-raetselhafte-patientin-a-1291722.html

Fall 3 Basedow mit psychiatrischen Auffälligkeiten bei junger Mutter

siehe https://www.spiegel.de/gesundheit/gegen-den-eigenen-koerper-eine-raetselhafte-patientin-a-4bf89274-4847-48f6-852f-8c504c2549a1

Selbsthilfe

Links

• http://www.morbusbasedow.de/
• https://www.aerzteblatt.de/archiv/3510/Morbus-Basedow-Neuester-Stand-zur-Pathogenese-Diagnostik-und-Therapie
• https://www.siemens.com/press/de/pressemitteilungen/?press=/de/pressemitteilungen/2015/healthcare/pr2015110081hcde.htm
  • TSI = Thyreoidea stimulierendes Immunglobulin

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