Innere Medizin kk: Appendizitis

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Dieses kleine Darmabschnitt kann sehr viel Ärger machen

Das Wichtigste

• Die  Appendizitis ist eine häufige, akute, entzündliche Krankheit des Bauchraumes.
• Entzündet ist der Wurmfortsatz des Dickdarmes im rechten Unterbauch.
• Es handelt sich um eine bakterielle Entzündung.
  • Die häufig benutzte Bezeichnung Blinddarmentzündung ist unscharf, da das  Coecum, der Blinddarm, nicht immer an der Entzündung beteiligt ist, es sei denn man rechnet den Wurmfortsatz zum Coecum dazu.
• Entscheidend ist an die Krankheit zu denken.
• Die besten diagnostischen Methoden sind der Tastbefund, das Labor, der Ultraschall und das CT des Abdomen.
• Die Krankheit wird meist operativ behandelt.
• Eine intravenöse Antibiose ist bei leichten Fällen auch ohne Op, bei schweren Verläufen zusammen mit der OP sinnvoll.
• Eine schwere, unbehandelte Appendizitis führt zur Perforation, Peritonitis, Sepsis und zum Tod des Patienten.

Titel Krankheitsnummer ( ICD )

ICD 10

K35	    Akute Appendizitis
K36	       Sonstige Appendizitis
                    chronische Appendizitis
                    rezidivierende Appendizitis
K37	       Nicht näher bezeichnete Appendizitis

Einteilungen

• entzündet - nicht entzündet
  • nicht jeder Wurmfortsatz, der entfernt wird, ist auch wirklich entzündet.
• nicht perforiert - perforiert
  • in die freie Bauchhöhle durchgebrochen oder nicht.
• akut - chronisch
  • eine chronische Appendizitis ist sehr selten

Ätiologie Ursachen

So schaut ein normaler Wurmfortsatz aus

Häufig bleibt die Ursache der Blinddarmentzündung unklar. Mögliche Ursachen können sein:

• Verschluss des Lumens z.B. durch Pflanzensamen, Koprolithen, Kirschkerne, Schrotkugeln, andere kleine Nahrungsbestandteile oder Würmer (z.B. Enterobius vermicularis).
• Mitbeteiligung bei Morbus Crohn

Epidemiologie Statistik Kosten

In Deutschland gab es im Jahr 2016 ungefähr 110000 Fälle mit Appendizitis. Das Geschlechtsverhältnis ist dabei ungefähr 1 zu 1. Die Altersverteilung zeigt eine deutliche Häufung der Fälle bei jüngeren Menschen an. Auffällig ist der Rückgang der Fälle von circa 210000 im Jahr 2000 auf 110000 im Jahr 2016. Das mag ein Ausdruck der Bevölkerungsentwicklung in D sein oder/und die verbesserte Diagnostik widerspiegeln.

Anamnese

Anamnesefragen

• Haben Sie Ihren Blinddarm noch ?
• Seit wann haben Sie die Schmerzen ?
• Wo haben die Schmerzen begonnen ? um den Bauchnabel ?
• Wo ist jetzt der maximale Schmerz ? rechter Unterbauch ?
• Werden die Schmerzen schlimmer ?
• Konnten Sie trotz der Schmerzen schlafen ?
• Liegt ein Dauerschmerz oder ein kolikartiger Schmerz vor ?
• Haben Sie ähnliche Schmerzen schon einmal gehabt ?
• Haben Sie erbrochen ?
• Haben Sie Durchfall ?
• Haben Sie Fieber ?
• Hatten Sie Schüttelfrost ?

Symptome und Klinik

• Lokaler Schmerz im rechten Unterbauch
• erhöhte Entzündungswerte,
  • Schüttelfrost , Fieber

Durchfall ist kein typisches Symptom einer Appendizitis.

Der Schmerz der Appendizitis nimmt über einige Tage an Schweregrad immer mehr zu und verlagert sich immer mehr in den rechten Unterbauch.

Eine chronische Appendizitis mit Schmerzen > 4 Wochen ist eine Rarität

Diagnostik

typisches Bild der akuten Appendizitis im Ultraschall

Einleitung

Die Diagnose der Blinddarmentzündung ist in den letzten Jahren durch eine verbesserte Bildgebung ( Ultraschall, CT) sicherer geworden. Basisuntersuchungen sind immer

• Anamnese
• Tastbefund
• Laborwerte
• Ultraschall

Bei einem typischen Befund im Ultraschall ist die Diagnose mittlerweile sicher, da sich die Ultraschallauflösung in den letzten Jahren stark verbessert hat. Der Ausschluss einer Appendizitis bei überblähtem Darm ist jedoch oft schwierig. Auch die Computertomografie kann hilfreich sein, insbesondere wenn der betroffene Patient sehr dick oder überbläht ist, und deswegen im Ultraschall und mittels Tastbefund schlecht zu untersuchen ist.

Tastbefund, Temperatur und Laborwerte

Die Diagnose Wurmfortsatzentzündung erhärtet sich durch klinische Befunde:

Schema zur Auffindung des McBurney Punktes

• Erhebung der Vorgeschichte und tastende Untersuchung des Patienten
  • Die Palpation des rechten Unterbauchs McBurney-Punkt, Lanz-Punkt, retrogerades Darmausstreichen in Richtung Appendix (Rovsing -Zeichen)
  • Kontralateraler Loslassschmerz (Blumberg-Zeichen): Hierbei wird auf der Körpergegenseite (kontralateral, also links) ein manueller Druck auf den Unterbauch ausgeübt und plötzlich wieder losgelassen. Im positiven Fall stellt sich daraufhin rechts ein Schmerz ein.
  • Psoas-Dehnungsschmerz (das Bein wird im Oberschenkel gegen einen Widerstand gebeugt, wenn dabei Schmerzen im Unterbauch auftreten, ist der Test positiv)
  • Douglas-Schmerz (Schmerzen bei digital-rektaler Untersuchung)
• Temperaturmessung
• Blutuntersuchung eventuell auch Urinuntersuchung
  • Laboruntersuchung des Blutes
    • Leukozytose,
    • Erhöhung des CRP

Eine Appendizitis ohne CRP oder Leukozytose ist eine Rarität.

entzündeter Appendix im CT

Bildgebung Übersicht

• Bildgebung
  • Ultraschalluntersuchung des Bauchraumes (Kokardenformation, tubuläre Struktur, Abszess, Ausschluss anderer Erkrankungen)
  • Computertomographie (CT)
  • evtl. Röntgen des Abdomens im Stehen,
• bei Frauen immer gynäkologisches Untersuchung

Am wichtigsten sind dabei die Laboruntersuchungen (Leukozyten, CRP), der Ultraschall und bei untersuchungstechnischen Schwierigkeiten das CT. Die früher übliche Temperaturdifferenzmessung Achselhöhle-Mastdarm ( 2°C) wird heute kaum mehr durchgeführt.

• Bei der Anamnese ist die Verlagerung des Schmerzes vom mittigen Oberbauch in den rechten Unterbauch und das Aufhören des anfangs periumbilikalen oder epigastrischen Schmerzes wichtig.
• Das plötzliche Auftreten eines schmerzfreien Intervalles mit anschließenden massiven Schmerzen im ganzen Bauchraum spricht für einen Durchbruch (eine Perforation) der Appendizitis.

Auch bei einer klinisch typischen Appendizitis ist heute vor der Operation immer einer Ultraschalluntersuchung anzustreben, um andere Erkrankungen mit gleicher Symptomatik wie beispielsweise eine akute Ileitis ( beispielsweise bei Morbus Crohn) auszuschließen.

Die Ultraschalluntersuchung der Appendizitis

Ultraschallbild eines entzündeten Appendix im Querschnitt

Sonographische Kriterien der akuten Appendizitis

• Querschnitt: Kokarde über 6 mm Durchmesser
• Längsschnitt: Blind endende tubuläre Struktur
• Fehlende Komprimierbarkeit
• Lokaler Druckschmerz
• Koprolith
• Freie Flüssigkeit pericoecal und/oder retrovesikal
• Lokaler paralytischer Ileus
• Fehlende Peristaltik
• Echogene Umgebungsreaktion , Das fetthaltige Netz wird chemotaktisch zum Ort der Entzündung gezogen ??
• ( Erhöhte Farbkodierung der Appendixgefäße) , keine eigene Erfahrung damit

Typischer Ultraschallbefund bei Appendizitis

Mann, 60 Jahre 
Indikation: Kommt mit Einweisung V.a. akute Appendizitis. Rechtsseitiger Unterbauchschmerz seit 3 Tagen
Patient hat kein Fieber, fröstelt aber, kein Durchfall, kein Erbrechen 
Sonographie Abdomen
Leber normal groß , echoarm, homogen , keine Raumfoderung 
Gallenblase steinfrei, unauffällig, 
Gallengang nicht verbreitert
Pankreas normal , kein Tumor, Wirsungianus nicht verbreitert
Nieren bds normal groß, nicht gestaut , kein Tumor, kein sicherer Stein
Milz normal groß, homogen
kein Aszites
kein abdominelles Aortenaneurysma 
 
re Unterbauch deutlich lokal druckschmerzhaft 
vom Coecum nach kaudal laufend blind endende Darmstruktur
1,2 cm breit
gestreckt verlaufend, 
ohne Peristaltik
gering Flüssigkeit in der Umgebung
> Dringender Verdacht auf akute Appendizitis 
Coecum auch etwas wandverdickt 
das terminale Ileum ist gleich medial davon und unauffällig
Colon desc und Sigma : einzelne Divertikel , sonst nicht sicher auffällig
kein Ileus
Empfehlung: Dringliche Appendektomie 

Wie kann man die Sonografie bei der Appendizitis erlernen ?

Normaler Appendix im Ultraschall

Die Ultraschalluntersuchung des Blinddarmes ist für den Anfänger oft schwierig. Das Untersuchungsobjekt ist klein, zeigt eine variable Lage und ist oft hinter anderen Darmstrukturen versteckt. Man sollte sich also bei der Untersuchung Zeit lassen, man braucht viele Untersuchungen und man braucht ein gutes Ultraschallgerät. Hat man sich einmal in der Coecumregion eingesehen, wird man dann durch gute Diagnosen und positive Rückkopplung vom Operateur motiviert. Man lernt schnell dazu, denn die Appendizitis ist nicht so selten.

Probelaparaskopie

Nach dem Ultraschall muß man sich entscheiden, wie man weiter verfährt:

• Abwarten und nach einigen Stunden die nichtinvasive Diagnostik wiederholen
• eine Probelaparaskopie machen
• eine Computertomografie noch vor der Laparaskopie machen.

Je jünger der Patient ist, je besser der Ultraschallbefund und je erfahrener der Chirurg ist, wird man sich eher zur direkten Laparaskopie und dann auch endgültigen Therapie entscheiden. Bei älteren Patienten mit anderen Zusatzerkrankungen und unklarem Ultraschallbefund bzw stark geblähtem Bauch wird man sich eher für ein CT entscheiden. Beim älteren Patienten ist die Strahlenbelastung nicht ganz so entscheidend. Durch das CT werden auch andere Darmerkrankungen erfasst, die beim älteren Menschen häufiger werden : Obstipation, Coloncarcinom, Divertikulitis, Darmischämie etc.

Computertomographie

Der Satz: Für die Diagnose einer Appendizitis braucht man kein CT . ist falsch. Es ist beim älteren Patienten, bei unklarer Sepsis und bei stark überblähtem Bauch durchaus berechtigt ein CT zu fahren, dann sollte man allerdings das gesamt Abdomen mituntersuchen. Im CT kann man, wie im Ultraschall auch, oft den Wurmfortsatz ganz gut sehen, seine Wandverdickung, seine Lage und die Umgebungsreaktion gut einschätzen. Es ist also gar keine Schande, die Diagnose Appendizitis mittels CT zu stellen.

Differentialdiagnose der Appendizitis

Siehe auch  akutes Abdomen

Gastrointestinale Differentialdiagnosen

• Cholezystitis
• Morbus Crohn
• Divertikulitis
• Meckel-Divertikel
• Ulcus duodeni
• Gastroenteritis
• Colitis
• Darmverschluss
• Tumorerkrankungen
  • Kolonkarzinom
  • Karzinoid
• Pankreatitis mit Exsudatstraße in Richtung rechter Unterbauch
• Darmperforation
• Volvulus
• unspezifische Bauchschmerzen (Reizdarm)
• Appendicitis epiploica
  • Groß et al. Eine seltene Ursache für Schmerzen im rechten Unterbauch. Med Klin (2009) 104 (3) S. 249-250
• Lymphadenitis mesenterica (Yersinien)
• Ileitis bei TBC
• sonstige Ileitis

Gynäkologische und urologische Differentialdiagnosen

• Tubargravidität
• Endometriose
• stielgedrehte Ovarialzyste
• Adnexitis
• Ruptur einer Ovarialzyste
• Harnleiterstein
• Pyelonephritis
• Hodentorsion
• Blasenentzündung
• perinephritischer (nierennaher) Abszess
• Ovarialvenenthrombose

Pulmologische Differentialdiagnosen

• Pleuritis
• basale Pneumonie
• Lungeninfarkt

Systemische Differentialdiagnosen

• Ketoazidose bei Diabetes mellitus Typ 1, Pseudoappendizitis diabetika
• Porphyrien
• Purpura Schönlein-Henoch

Differentialdiagnosen bei Kindern

• Gastroenteritis
• rechtsbasale Pneumonie
• Harnwegsinfekt
• Obstipation
• stielgedrehte Ovarialzyste bei Mädchen
• Zöliakie
• Meckel-Divertikel

Therapie

Antibiose

siehe https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/63159/Appendizitis-Antibiotika-verhindern-drei-von-vier-Operationen

Verlauf und Prognose

Die Sterblichkeit der in den Krankenhäusern abgerechneten Appendizitisfälle lag 2016 in Deutschland bei etwa 1 bis 2 pro 1000 Fälle.

Fälle

Fall 1 und 2

Zwei interessante Fallbeschreibungen aus dem Bayerischen Ärzteblatt 1 2018

• siehe http://www.bayerisches-aerzteblatt.de/inhalte/details/news/detail/News/drei-highlights-aus-der-gastroenterologie.html

Fall 3 Fehldiagnose Appendizitis

siehe http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/blindgaenger-im-bauchraum-ein-raetselhafter-patient-a-1246534.html

Geschichte der Krankheit

In Noah Gordons Roman Der Medicus von 1986 und dem gleichnamigen Film von 2013 wird die Appendizitis als  Seitenkrankheit beschrieben. Dieser Begriff wurde aber für ganz unterschiedlich einseitige Schmerzen und Krankheiten gebraucht und nicht nur für die Appendizitis.

Experten + Krankenhaeuser

Krankenhäuser mit Fallzahlen

• Klinikum Nürnberg, Nürnberg 524
• Charite Universitätsmedizin Berlin 499
• Städtisches Klinikum Braunschweig422
• Klinikum Augsburg 400
• Kreisklinik Roth, 395
• Klinikum Dritter Orden, München 386
• Vivantes Klinikum im Friedrichshain, Berlin 338
• Vivantes Klinikum Neukölln, Berlin 322

Was kann ich selbst tun ?

Da man eine Appendizitis meist nur einmal in seinem Leben hat und die Krankheit bei einer verzõgerten Diagnosestellung durchaus bedrohlich verlaufen kann, sollte man bei anhaltenden Schmerzen im rechten Mittel- oder Unterbauch diese durchaus ernst nehmen und eine effiziente Diagnostik am besten in einem Krankenhaus durchführen lassen. Fühlt man sich in einem Krankenhaus nicht ernst genommen, dann sollte man sich, insbesondere bei anhaltenden oder weiter zunehmenden Schmerzen, auch nach einigen Stunden in einem weiteren Krankenhaus untersuchen lassen. Weichenstellend ist meist ein guter Ultraschaller oder ein Radiologe mit dem CT, die den Appendix oft direkt sehen können. Für den Ultraschall braucht es allerdings drei Voraussetzungen:

1. einen erfahrenen Untersucher, der auch genügend Zeit hat
2. ein gutes Ultraschallgerät
3. einen gut schallbarer Patient.

Schlägt einem ein erfahrener Chirurg auf Grund des Tastbefundes und der vorliegenden Untersuchungsbefunde vor, den Appendix zu entfernen, sollte man sich nicht allzulange zieren dem zuzustimmen. Eine verzögerte Operation kann in einer üblen, bedrohlichen Bauchfellentzündung enden.

Fragen,Anmerkungen

Kann eine Koprostase zu einer Appendizitis führen ?

Welcher Zusammenhang besteht zwischen Koprostase und Appendizitis ? Zunächst einmal besteht kein offensichtlicher Zusammenhang. Durch jede Entzündung im Bauch kann es zu einer entzündlichen oder reflektorischen Darmlähmung und dann auch akuten Koprostase kommen. Das gilt auch für die Appendizitis. Wenn man von Koprostase spricht, dann meint man aber meistens die chronische oder rezidivierende Koprostase. Eine chronische Koprostase ist wohl kein echter Risikofaktor für eine Appendizitis.

Literatur

• Hahn H., Höppner F., von Kalle T., et al. Appendizitis im Kindesalter Radiologe 1997; vol 37: S.454-458

• The Lancet, Volume 377, Issue 9777, Pages 1573 - 1579, 7 May 2011
  • Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial
    • Prof Corinne Vons MD a , Caroline Barry PhD c ‡, Sophie Maitre MD b ‡, Karine Pautrat MD d, Mahaut Leconte MD e, Bruno Costaglioli MD f, Mehdi Karoui MD g, Prof Arnaud Alves MD d, Prof Bertrand Dousset MD e, Prof Patrice Valleur MD d, Prof Bruno Falissard MD c, Prof Dominique Franco MD a
      • http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)60410-8/abstract

Links:

• http://www.sonoweb.de/casereports/kasu0701.htm
  • Kasuistik mit sehr schönen Bildern

• http://www.infomed.org/pharma-kritik/pk17b-95.html
  • Antibiotikagabe bei Appendizitis

• Pathologie: Appendix vermiformis

• https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/63159/Appendizitis-Antibiotika-verhindern-drei-von-vier-Operationen
  • Behandlung der Appendizitis mit Antibiotika