Innere Medizin kk: Aortenstenose
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Das Wichtigste
Bearbeiten- Die Aortenklappenstenose ist die häufigste operationsbedürftige Herzklappenerkrankung beim Erwachsenen in Deutschland.
- Die Ursache der Stenose ist meist eine degenerativ-kalzifizierende Veränderung der Klappe.
- Die häufigste Form der angeborenen Aortenstenose ist die bikuspidale Aortenklappe.
- Kombination mit Aortenisthmusstenose und mit Dilatation der Aortenwurzel sind möglich
- Durch die Verengung der Herzklappe kommt es zu einem systolisches Druckgradienten zwischen linker Herzkammer und Aorta.
- wichtigste Untersuchungsmethode der Aortenstenose ist die Echokardiographie.
- Therapie:
- Konservativ Betablocker, Diuretika
- Operativ: Klappenersatz
- Bioprothese
- Kunstklappe
- transfemorale Klappensprengung oder Klappenimplantation
DRG OPS
BearbeitenI35.0 Aortenklappenstenose I35.2 Aortenklappenstenose mit Insuffizienz Q23.0 Angeborene Aortenklappenstenose I06.0 Rheumatische Aortenklappenstenose
5-350.0 Valvulotomie Aortenklappe, geschlossen 5-351.0 Ersatz der Aortenklappe durch eine Prothese
Die Art des Transplantates ist in der 6. Stelle nach folgender Liste zu kodieren
- 1 Durch Allotransplantat
- 2 Durch Xenotransplantat (Bioprothese)
- 3 Durch Xenotransplantat stentless
- 4 Durch Kunstprothese
- x Sonstige
5-354.0 Andere Operationen an der Aortenklappe
- 5-354.01 Exploration (mit Thrombektomie)
- 5-354.02 Subvalvuläre fibröse Resektion
- 5-354.03 Subvalvuläre muskuläre Resektion
- 5-354.04 Supravalvuläre Resektion
- 5-354.05 Prothesenrefixation
- 5-354.06 Entkalkung
- 5-354.08 Implantation klappentragende Gefäßprothese, mechanisch
- 5-354.09 Implantation klappentragende Gefäßprothese, biologisch
- 5-354.0a Rekonstruktion der Aortenwurzel mit Implantation einer Gefäßprothese nach David
- 5-354.0b Rekonstruktion der Aortenwurzel mit Implantation einer Gefäßprothese nach Yacoub
- 5-354.0c Ersatz durch Autotransplantation [Ross-Operation]
- 5-354.0x Sonstige
Definition engl Bezeichnung + Abkürzungen
BearbeitenDefinition
Bearbeiten- Die Aortenklappenstenose ist eine Einengung der Aortenklappe.
- Die Aortenklappe ist die Klappe zwischen linker Herzkammer und Brustschlagader.
- Diese Klappe kann nicht mehr richtig öffnen.
Englisch
Bearbeiten- aortic valvular stenosis
- aortic valve stenosis
Abk.
Bearbeiten- AS = Aortenstenose
- TAVI = transcatheter aortic-valve implantation
- KÖF = Klappenöffnungsfläche
- EF = Auswurffraktion des Herzens = SV / EDV = Schlagvolumen / Enddiastolischen Volumen
- VTI = Velocity Time Integral
Stichworte
BearbeitenAortenstenose, Aortenklappenstenose, valvuläre Aortenstenose, verengte Aortenklappe, Aortenklappenverengung, Herzklappenerkrankungen, Herzklappenfehler, Herzfehler, Vitium, kombiniertes Aortenklappenvitium, trikuspide Klappe, bikuspide Klappe, rheumatische Klappenerkrankung, vernarbte Klappe, Klappensklerose, Arteriosklerose, Atherosklerose, Klappenöffnungsfläche, maximaler Druckgradient über Klappe, mittlerer Druckgradient über der Klappe, Auswurffraktion der linken Herzkammer, Linksherzhypertrophie, Kontinuitätsgleichung, Linksventrikulärer Ausflußtrakt Herzinsuffizienz NYHA 1 bis 4 , Luftnot, Dyspnoe, Synkope
Einteilungen
BearbeitenEinteilung nach der Ätiologie
Bearbeiten- angeborene Aortenklappenstenose
- erworbene Aortenklappenstenose
- in Folge einer rheumatischen Klappenerkrankung
- arteriosklerotische Aortenklappenstenose
Einteilung nach dem Schweregrad
Bearbeiten- leicht
- mittelgradig
- schwer
Symptome
Bearbeiten- asymptomatisch
- symptomatisch
- Luftnot
- Synkope
- Wasser in der Lunge
Einteilung nach Begleiterkrankung
Bearbeiten- kombiniertes Aortenvitium
- Aortenstenose und Mitralklappenfehler
- Aortenstenose und Linksherzhypertrophie
- Aortenstenose und stenosierende KHK
- Restenose nach Klappenoperation
- Restenose nach Ballonvalvuloplastie
Ätiologie Ursachen
Bearbeiten- angeborene Aortenklappenstenose
- erworbene Aortenklappenstenose
- in Folge einer rheumatischen Klappenerkrankung
- arteriosklerotische Aortenklappenstenose
Epidemiologie Statistik Kosten
BearbeitenDiagnosedaten der Krankenhäuser Deutschland ab 2000
BearbeitenDie Tabelle bezieht sich auf: Alter: Alle Altersgruppen, Geschlecht: Beide Geschlechter, Behandlungsort: Deutschland, Verweildauer: alle Fälle, Sachverhalt: Fälle
ICD10 Jahr 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 ----------------------------------------------------------------- I35 34689 38448 39175 39609 39918 37555 40212 43544 46346 I35.0 19403 22254 21804 22260 22791 21506 23481 24891 27282 I35.1 5586 6253 6425 6142 5538 5054 4905 4753 4496 I35.2 5743 7322 8827 9404 10451 10647 11137 13166 13908 I35.8 2003 1561 1521 1234 719 239 539 519 547 I35.9 1954 1058 598 569 419 109 150 215 113
I35 Nichtrheumatische Aortenklappenkrankheiten I35.0 Aortenklappenstenose I35.1 Aortenklappeninsuffizienz I35.2 Aortenklappenstenose mit Insuffizienz I35.8 Sonstige Aortenklappenkrankheiten I35.9 Aortenklappenkrankheit, nicht näher bezeichnet
Prävalenz der kalzifizierten Aortenstenose
BearbeitenCardiovascular Health Study n = 5201 Männer - Frauen , Alter > 65 Jahre
Aortenklappe Alle 65-74 Jahre alt 75-84 Jahre alt >85 Jahre -------------------------------------------------------------------- normal 72% 78% 62% 48% sklerosiert 26% 20% 35% 48% stenosiert 2% 1,3% 2,4% 4%
Quelle: Stewart BF et al, JACC 1997
Pathologie Pathophysiologie
BearbeitenDie Aortenklappenstenose führt zu Druckbelastung des li. Ventrikels mit druckbedingter Herzdilatation u. konzentrischer Herzhypertrophie. Bei Dekompensation kommt es zu einer myogenen Dilatation mit relativer Mitralinsuffizienz, zur Lungenstauung und Rechtsherzinsuffizienz.
Stenose = Stromschnelle im Fluß = Tür die nicht mehr richtig aufgeht
Die Entwicklung der Krankheit ist in der Regel chronisch.
Eine akute Aortenklappenstenose gibt es praktisch nicht , es sei denn bei akut thrombosierter Aortenklappenprothese, d.h.in der Regel hat der Körper Zeit mit Kompensationsmechanismen auf die langsam zunehmende Belastung zu reagieren. Dies erfolgt insbesondere durch eine Hypertrophie des Herzmuskels der linken Kammer.
Bei einer Aortenklappenstenose kommt es zu einer Druckerhöhung vor der Stenose und damit zu einer Druckbelastung der linken Herzkammer.
Nach der Klappenstenose kommt es durch das verminderte Volumen pro Zeiteinheit zu einem Druckabfall und insgesamt zu einem pathologisch erhöhten Druckgradienten im Bereich der Stenose. In der Peripherie sinkt der Blutdruck , und über eine renale Minderdurchblutung und verminderte glomeruläre Filtration wird das Renin- Angiotensin-Systems aktiviert. Eine gesteigerte Reninfreisetzung mit erhöhter Angiotensin II-Bildung ist die Folge. Dadurch kommt es - im Sinne einer Kompensation - zu einer Erhöhung des peripheren Gefäßwiderstandes und damit wieder zu einer Verbesserung der renalen Perfusion.
Symptome und Klinik
BearbeitenDie Aortenstenose bleibt lange asymptomatisch. Wenn Symptome auftreten, sind dies:
- Angina pectoris,
- Belastungsdyspnoe
- Schwindel oder Synkopen.
Weitere spezielle Symptome können sein:
- Endokarditis
- Plötzlicher Herztod
- systolisches Schwirren (zu den Karotiden fortgeleitet),
- Rhythmusstörungen
- niedriger Blutdruck
- Linksherzinsuffizienz
Anamnesefragen
Bearbeiten- Ist bei Ihnen eine Klappenerkrankung bekannt ?
- Ist diese bereits untersucht worden ? wenn ja wie ?
- Ist die Klappe bereits operiert worden ?
- Haben Sie Luftnot bei Belastung ?
- Sind bei Ihnen unklare Kollapszustände aufgetreten ?
Diagnostik
BearbeitenZitat: Listen to the Patient, Look at the Valve Höre den Patienten ab und schaue dir die Klappe im Echo an.
- Auskultation
- Lautes systolisches Austreibungsgeräusch über der Herzbasis
- fortgeleitet in beide Carotiden
- tastbares Schwirren über dem 2.ICR rechts
- hebender Herzspitzenstoß
- EKG
- Zeichen der Linksherzhypertrophie mit hohen R-Zacken und tiefen S-Zacken
Echo
Bearbeitensiehe auch Sonographie:_Herz#Aortenklappe
- B-Bild:Klappenmorphologie und Beweglichkeit
- Verdickte, verkalkte oder miteinander verklebte Segel mit verminderter Beweglichkeit
- Bei reduzierter EF liefert die reine B-Bild Betrachtung beispielsweise in Slow Motion eine bessere Aussage über den Schweregrad einer Stenose,
- als der Druckgradient oder die errechnete Klappenöffnungsfläche.
- M-Mode
- wichtig zur Beurteilung und Dokumentation der Klappenbeweglichkeit
- Kuppelförmige "Domstellung“ der Klappe während der Systole ( bei rheumatisch verklebten Klappe)
- Poststenot. Aortendilatation
- LV- Hypertrophie (konzentrisch, verkleinert die Herzkammer)
- CW Doppler
- wichtig , um den Druckgradienten zu messen und zu dokumentieren.
- normal kein Druckverlust zwischen LV und Aorta
- Cave: der CW liefert zu hohe Werte bei gesteigerter EF > 70 % und zu niedrige Werte bei EF < 20 %
- TEE
- Das Schluckecho liefert eine sehr gute Aussage über die Morphologie, Beweglichkeit und Restöffnung der Aortenklappe.
- Oft kann die Klappenöffnungsfläche direkt planimetrische gemessen werden.
- Die Messung des Druckgradienten ist im TEE schwierig und sollte dem TTE überlassen werden.
- 4 D Messung
- Der gesamte Aortenklappenbereich wird als 4 D Datensatz aufgenommen.
- Die Öffnungsfläche der Klappe kann besser gemessen werden, da sie auch bei schrägem Fluss oder verkippter Klappe messbar bleibt.
Druckgradient über der Klappe
BearbeitenDer Druckgradient über der Aortenklappe ist ein wichtiger Parameter zu Beurteilung einer Aortenklappenstenose. Er kann
- beim Herzkatheter und
- im Echo gemessen werden.
Im Echo läßt sich meist der maximale und der mittlere Druckgradient über der Stenose leicht im apikalen Längsschnitt mit dem CW-Doppler messen.
Bei der Bewertung des Schwergrades einer Aortenstenose muß die Auswurffraktion der linken Herzkammer miteinbezogen werden, wenn man den maximalen Druckgradient als Kriterium für den Schweregrad heranzieht.
Beispiel:
- Bei EF > 70 ist ein Druckgradient von 50 noch als Stenose Grad 2 zu werten
- Bei EF < 30 ist derselbe Druckgradient schon als Stenose Grad 3 zu werten.
Auch der Druckgradient, der bei der Herzkatheteruntersuchung gemessen wird, unterliegt der Fehlermöglichkeit, falsch niedrige Werte zu liefern, wenn die Auswurffraktion stark reduziert ist. Bei den Berechnungsformeln für die Klappenöffnungsfläche muß eigentlich auch die EF in die Rechnung miteingehen, sonst kommt es zu falschen Werten.
Falsch hoher Druckgradient
Bearbeiten- Bei zusätzlicher hochgradiger Aorteninsuffizienz infolge des Pendelvolumens.
- bei versehentlicher Messung der Trikuspidalklappe und schneller TI mit hohem Druckgradienten
- bei zusätzlicher HOCM
- bei Tachykardie und hohem Schlagvolumen, Stress, hohem Blutdruck, bei hohem Schlagvolumen auch bei Bradykardie und AV Block 3
Falsch niedriger Druckgradient
Bearbeiten- schlecht angelotet
- bei stark reduzierter EF
Direkte Planimetrie der Klappenöffnungsfläche
BearbeitenBei einer normalen Klappe oder einer mittelgradig sklerosierten Klappe läßt sich die Klappenöffnungsfläche meist relativ leicht direkt planimetrisch messen. Probleme bereiten Klappen deren Segel stark verkalkt sind. Dann kann man die Ränder der Segel nicht mehr sauber erkennen und die Planimetrie wird zu einer Phantasieangelegenheit. Probleme bietet auch die Neigung der minimalen Klappenöffnungsfläche zur Schallebene. Dies läßt sich allerdings durch genaue Beobachtung in mehreren Ebenen und im M-Mode reduzieren. Sehr gut sieht man die Klappe im TEE. Hier kann man auch die Schallebene beliebig einstellen, wenn man mit einer multiplanen Sonde arbeitet.
Berechnung der Klappenöffnungsfläche
BearbeitenDie Klappenöffnungsfläche der Aortenklappe kann mit Hilfe der Kontinuitätsgleichung berechnet werden. Es gilt dabei ein einfaches Prinzip:
Je enger der durchströmte Querschnitt ist, desto höher ist die Geschwindigkeit.
Daraus lässt sich dann folgende Formel ableiten:
Enge Fläche * schnelle Flussmenge = Breite Fläche * langsame Flussmenge
Bezogen auf die Aorta und die Aortenausflussbahn bedeutet dies:
KOEF * VTI-Klappe = AreaLVOT * VTI-LVOT
Die VTI ist das Integral über der systolischen Flusskurve. Die VTI ist leicht messbar im Echogerät. in der Klappe ist sie größer und wird als VTI1 bezeichnet. In der Aortenausflussbahn ist sie kleiner und wird als VTI2 bezeichnet. Dann kann man die gesuchte KOEF in der Gleichung isolieren.
KOEF = AreaLVOT * VTI-LVOT / VTI-Klappe AreaLVOT = Querschnittsfläche der Aortenausflussbahn AreaLVOT = 0,785 * d * d d = Durchmesser des LVOT KOEF = Pi * (d/2)^2 * VTI-LVOT / VTI-Klappe
KOEF = 0,785 * d * d * vti1 / vti2
- VTI1 Subvalvuläres Geschwindigkeits-Zeitintegral ( Velocity Time Integral ) = VTI-LVOT
- Mit dem pw-Doppler gemessen !
- VTI2 Maximales Geschwindigkeits Zeitintegral in der Stenose = VTI-Klappe
- Mit dem cw-Doppler gemessen !
- LVOT Durchmesser des Linksventrikulären Ausflußtraktes (Left ventricular outflow tract)
- KOEF KlappenÖffnungsfläche der Aortenklappe
- KOEFi KlappenÖffnungsfläche der Aortenklappe index / bezogen auf die Körperoberfläche
siehe auch http://csecho.ca/cardiomath/
Beispiel 1
Bearbeiten- Meßwerte
- VTI1 30 cm
- VTI2 99 cm
- LVOT 24 mm
KOEF = 3,14 * (2,4 cm /2)^2 * 30 cm / 99 cm = KOEF = 1,4 cm^2
Beispiel 2
Bearbeitensiehe Echo des Monats Mit Bildbeispielen
Messwerte:
VTI2 = 80,9 cm VTI1 = 14,8 cm d = Durchmesser des LVOT = 2,24cm Anmerkung: Pi / 4 = 0,785 KOEF = 0,785 * d * d * VTI1 / VTI2 KOEF = 0,785 * 2,24 cm * 2,24 cm * 14,8 cm / 80,9 cm KOEF = 0,72 cm^2
Beispiel 3
BearbeitenMeßwerte
- Delta p Max 41 mm Hg
- d = 2,17 cm
- VTI1 = 13,4 cm
- VTI2 = 63 cm
KOEF = 0,785 * d * d * VTI1 / VTI2 KOEF = 0,785 * 2,17 cm * 2,17 cm * 13,4 cm / 63 cm KOEF = 0,78 cm^2
Beispiel 4
BearbeitenMeßwerte
- Delta p Max 97 mm Hg
- d = 2,25 cm
- VTI1 = 22,5 cm
- VTI2 = 99 cm
KOEF = 0,785 * d * d * VTI1 / VTI2 KOEF = 0,785 * 2,25 cm * 2,25 cm * 22,5 cm / 99 cm KOEF = 0,90 cm^2
Links
Bearbeiten- https://www.formloop.com/CalculatorWidget/formulawidget/2624/de
- online Berechnung der Kontinuitätsgleichung im Internet
Grobe, schnelle Berechnung der KÖF aus EF und Delta p max an der Klappe
BearbeitenKÖF = EF / Delta P max an der Klappe
Diese Formel vermeidet die Unterschätzung der Klappenstenose bei niedriger EF
Beispiel 1
- Messwerte EF = 70 und Delta p Max = 50 mm HG
- berechnete KÖF = 70 / 50 = 1,4 cm^2 , Schweregrad 2
Beispiel 2
- Messwerte EF = 30 und Delta p Max = 50 mm HG
- berechnete KÖF = 0,6 cm^2 , Schweregrad 3 oder 4
Beispiel 3
- Messwerte EF = 30 und Delta p Max = 40 mm HG
- berechnete KÖF = 0,75 cm^2 , Schweregrad 3 oder 4
Beispiel 4
- Messwerte EF = 70 und Delta p Max = 40 mm HG
- berechnete KÖF = 1,75 cm^2 , Schweregrad 1 oder 2
Berechnung der Klappenöffnung in Bezug auf die Ringfläche der Aortenklappe
BearbeitenDie Aortenklappengrundfläche ( Planimetrierter Klappenring) zeigt je nach Körpergröße und Geschlecht erhebliche Variationen. Es gibt große Männer mit einer Klappengrundfläche bis 12 cm^2 und kleine Frauen mit einer Grundfläche von 5 cm^2. Liegt eine Aortenklappenstenose vor, sollte man eigentlich die reduzierte Klappenöffnungsfläche auf die Klappengrundfläche beziehen und die prozentuale Restöffnung der Klappe angeben.
Beispiel 1 Normalbefund
Bearbeiten40 jährige Frau , Größe 170 cm Klappengrundfläche gemessen 7,59 cm^2 Klappenöffnungsfläche gemessen 2,35 cm^2
Daraus errechnet sich eine prozentuale Klappenöffnung:
2,35 / 7,59 = 31 %
Beispiel 2
Bearbeiten65 jährige Mann , Größe 190 cm mit Aortenklappenstenose Klappengrundfläche gemessen 10,2 cm^2 Klappenöffnungsfläche gemessen 1,4 cm^2
Daraus errechnet sich eine prozentuale Klappenöffnung:
1,4 / 10,2 = 14 %
Beispiel 3
Bearbeiten75 jährige Frau , Größe 160 cm mit Aortenklappenstenose Klappengrundfläche gemessen 4,2 cm^2 Klappenöffnungsfläche gemessen 0,97 cm^2
Daraus errechnet sich eine prozentuale Klappenöffnung:
0,97 / 4,2 = 23 %
Beispiel 4
Bearbeiten85 jährige Frau , Größe 155 cm mit Aortenstenose Aortenklappe erheblich sklerosiert, Öffnung reduziert Klappenöffnungsfläche direkt Planimetrisch 1,4 – 1,6 cm2 Klappengrundfläche 7,5 cm^2 ( etwas schräg gemessen ) Restöffnung circa 20 % Aortenklappenstenose Grad 2 Geringer Rückfluß an der Klappe Aorta asc ektatisch
Schlußfolgerung:
- Bei einem großen Menschen kann eine Klappenöffnungsfläche von 1,4 cm^2 schon hochgradig sein.
- Bei einem kleinen Menschen kann eine Klappenöffnungsfläche von 0,97 cm^2 noch nicht hochgradig sein.
Frage: ab welchen Prozentgrad ist die Stenose hochgradig
Schweregrad Einteilung
BearbeitenGrad Klappenöffnungsfläche Druckgradient mm Hg ------------------------------------------------------------ keine Stenose 2 - 4 cm^2 kein leicht > 1,5 cm^2 < 25 mittelgradig 1 - 1,5 cm^2 25–50 hochgradig < 1 cm^2 >50
Vorsicht: diese Tabelle gilt nur bei guter Ventrikelfunktion!
Die direkte Messung der Klappenöffnungsfläche ist oft wegen der unregelmäßigen ( verkalkten, sklerosierten ) Geometrie vor allem bei hochgradiger Stenose problematisch.
Herzkatheter
Bearbeiten- Retrograde Sondierung der Linken Herzkammer durch die Stenose
- direkte Messung des Druckgradienten über der Klappe
- Druck LV systolisch
- Druck Aorta systolisch
Cave: Limitationen des Druckgradienten bei schlechter EF.
Literatur
Bearbeiten- Zeitschrift für Kardiologie Abstract Volume 88 Issue 4 (1999) pp 255-260
- Risiko der invasiven Diagnostik mit retrograder Sondierung des linken Ventrikels bei Patienten mit erworbener Aortenklappenstenose
- B. Bartsch, K.K. Haase, W. Voelker, W.A. Schöbel, K.R. Karsch
- Med. Klinik III, Eberhard-Karls-Universität Tübingen, Otfried-Müller-Str. 10, D-72076 Tübingen
- B. Bartsch, K.K. Haase, W. Voelker, W.A. Schöbel, K.R. Karsch
- Risiko der invasiven Diagnostik mit retrograder Sondierung des linken Ventrikels bei Patienten mit erworbener Aortenklappenstenose
- Zeitraum von 1984 bis 1995
- 457 Patienten (63 ± 11 Jahre) mit Aortenklappenstenose diagnostischer Herzkatheteruntersuchung
- 435 Patienten (95,2%) retrograde Sondierung des linken Ventrikels
- 19 Patienten transseptale Punktion
- 3 Patienten auf invasive Bestimmung des Druckgradienten verzichtet
- Komplikationen bei 39 Patienten (8,5%)
- 5 Patienten starben (Mortalität 1,1%), davon 2 Patienten durch Ventrikelperforation
- 4 Patienten (0,9%) erlitten eine zerebrale Embolie
- 3 Patienten einen Perikarderguß
- 19 Patienten hatten periphere Gefäßprobleme
Differentialdiagnose
Bearbeiten- Aortenklappensklerose
- HOCM
- Mitralinsuffizienz
- VSD
- Pulmonalstenose
Therapie
BearbeitenÜbersicht
Bearbeiten- keine Therapie
- bei geringradige symptomloser Klappe
- medikamentös
- antiarteriosklerotische Therapie
- Betablocker
- Diuretikum
- TAVI
- Aortenklappenrekonstruktion
- Aortenklappenersatz
Verlauf und Prognose
BearbeitenKlappe Alle Tod gesamt Tod % HI Herzinsuffizienz Apoplex ------------------------------------------------------------------------------------------ normal 3919 583 14,9 217 (6%) 337 (8,9%) 238 (6,3%) sklerosiert 1610 stenosiert 92
Quelle Otto CM et al, NEJM 1999
Komplikationen der Aortenstenose
Bearbeiten- Thromboembolie
- Apoplex
- periphere Embolie
- bakterielle Endokarditis
- hydropische Dekompensation
- Lungenödem
- Herzrhythmusstörungen
- Vorhofflimmern
- plötzlicher Herztod
- Synkopen
Fälle
BearbeitenFall 1 Selbstheilung einer Aortenstenose
Bearbeitensiehe Selbstheilung einer Aortenstenose
Fall 2 Patient mit zunehmender Atemnot
Bearbeitensiehe Patient mit zunehmender Atemnot
Fall 3 69j. Patientin Aortenstenose Grad 3 + Hyperthyreose
Bearbeiten- ED: Lungenödem
Anamnese:
Bearbeiten- 9.12.97 nächtliche Luftnot und Brodeln über der Lunge beim Gang auf Toilette
- Notarzt spritzt 60 mg Lasix ==> Besserung
- 9/96 bereits stat. wegen dekompensierter Linksherzinsuffizienz bei V.a alten VWI und art. Hypertonie, Hyperthyreose
- zwischenzeitlich einigermaßen gegangen aber stets belastungsabhängige Atemnot
- RR sei früher hoch gewesen aber seit 1 Jahr normal
- Bisher kein Herzkatheter
- Keine rheumat. Erkrankung erinnerlich
- Keine AP
Status
Bearbeiten- Auffällig:
- Exophthalmus, Knotenstruma
- 2/6 Preßstrahlgeräusch systol. p.m. über 2. ICR re., Fortleitung in beide Carotiden
- RR 130/80 mmHg, Puls 110 /min
EKG
Bearbeiten- SR, LT, präterm. neg. T in V4-6 I, II, aVL, Sokolow- Index SV1+RV5=3,8
Labor
Bearbeiten- Cholesterin 236 LDH 571
- TSH: 0,03 T4 2,95 ng/dl T3 4,95 pg/ml
Rö- Thorax
Bearbeiten- Linksherzvergrößerung, RCR deutlich eingeengt (also schon Zeichen der Dilatation), Aortensklerose
Echo
Bearbeiten- Linker Ventrikel vergrößert, Hypertrophie der Hinterwand, global minderkontraktil
- LA gering vergrößert RA, RV normal groß
- Ausgeprägte Verkalkung der Aortenklappe, im 2D- Bild noch Öffnungsbewegung
- CW Doppler Pmax: 89 mmHg Pmean 53 mmHg
- Tachycarder SR Leichte AI und MI
Herzkatheter:
Bearbeiten- Valvuläre Aortenstenose Gr. III- IV
- Systol. Spitzengradient 130 mmHg
- LV- Funktion mäßig reduziert, EF: 40%
- HZV vermindert: 2,3l/min
- Pulmonaler Druck erhöht 56/24 mmHg, Mitteldruck 38 mmHg
- Keine KHK
- Leichte AI
Therapie
Bearbeiten- Körperliche Schonung,
- Metoprolol
- Furosemid 60 mg oral
- Carbimazol und Irenat
Verlauf
BearbeitenKlappenersatz am 26.12.97 in Herzzentrum 2 (Bioprothese) nachdem die Katheteruntersuchung in Herzzentrum 1 wegen der Hyperthyreose abgelehnt wurde
Fall 4
BearbeitenErfahrungsbericht eines Patienten zum Aortenklappenersatz
- Siehe http://www.die-herzklappe.de/forums/index.php?showtopic=4387
- AKE am 16.11.2010 im Herzzentrum Leipzig ( Professor Borger )
- AHB 3 Wochen in Bad Elster ( Vogtland )
- Biologische Aortenklappe Edwards Perimount Aortic 2900 25 mm
Fall 5 erworbene, valvuläre Aortenstenose bei einer 78-jährigen Patientin
Bearbeitensiehe http://www.praxis.ch/pdf/2003/36/PRX092361467.pdf
Fall 6 Ungewöhnliche Komplikation nach Aortenklappenersatz
Bearbeitensiehe http://www.kup.at/kup/pdf/4260.pdf
Fall 7 Falsch niedriger Druckgradient
BearbeitenEine ältere Patientin mit schwerer Luftnot und rezidivierender Dekompensation wird mittels Echokardiografie und Herzkather untersucht. Übereinstimmend findet sich im HK und im Echo eine schlechte EF ( Ejektion fraction, Auswurffraktion, linksventrikuläre Pumpleistung) von circa 20 % und ein maximaler Druckgradient von 30 mm Hg über der Aortenklappe. Im B Bild und im M Mode wird aber eine hochgradige Aortenstenose Grad 3 beschrieben. Soll man die Patientin zur TAVI anmelden ? Wird sie davon profitieren ?
Bilder und Didaktik
Bearbeitensiehe auch [Google Bildsuche Aortenklappe]
- Skizze der normalen Aortenklappe
- Animation der normalen Klappe
- Bikuspide Klappe , Trikuspide Klappe
- Skizze der verengten Aortenklappe
- Animation der verengten Klappe
- Stenose =
- Stromschnelle im Fluß =
- Tür die klemmt
- MakroPathobild , normal + verengt
- Echobild
- M-Mode bild
- CW Dopplerbild
- TEE Bild
- CT-Bild der Aortenklappe
- http://www.kup.at/kup/images/browser/4198.jpg
- Beispiel Bikuspide und trikuspide Klappe
- http://www.kup.at/kup/images/browser/4198.jpg
- Carotispulskurvenbild, normal und Aortenstenose
- Druckgradient , Druckkurve Aorta und LV übereinandergelagert, Bild vom Herzkatheter
- OP Bild
- Bilder von Kunstklappen
Geschichte der Krankheit
BearbeitenExperten + Krankenhaeuser
BearbeitenKrankenhäuser deutschlandweit Behandlungshäufigkeit
BearbeitenKlinik Gesamt Chirurgie Innere -------------------------------------------------------------------------------------------- Herzzentrum Bad Oeynhausen 1545 1117 411 Herzentrum Leipzig 1343 935 408 Zentralklinik Bad Berka 846 Dt.Herzzentrum München 692 504 123 HerzKlinik Bad Neustadt 676 676 Kerckhoff-Klinik Bad Nauheim 653 536 137 Herzzentrum Dresden 650 505 145 Klinik Bad Rothenfelde 629 591 38 Klinikum Niederrhein Duisburg 603 492 109 Helios Klinikum Siegburg 562 191 370
Selbsthilfegruppen
BearbeitenFragen,Anmerkungen
BearbeitenWie wird die Klappenöffnungsfläche am verläßlichsten bestimmt ?
- direkte Planimetrie ?
- über die Kontinuitätsgleichung ?
In welchem Teil der Kontinuitätsgleichung steckt eine Information über die Auswurfleistung des LV ?
Wo wird die Querschnittsfläche der LVOT genau gemessen ?
Warum geht die planimetrierte Querschnittsfläche des Aortenklappenringes nicht in die Betrachtung des Stenosegrades ein ?
- Beispiel 1: Eine 75 jährige Frau mit einer Körpergröße von 163 cm und einem Körpergewicht von 51 kg hat eine Aortenstenose mit einer planimetrierten Klappenöffnungsfläche von 0,95 cm^2.Die planimetrierte Klappenringfläche beträgt 2,1 cm^2.
- Rechnerische Restöffnung an Hand der Flächen 0,95 / 2,1 × 100 % = 45 %
- Beispiel 2: Ein 62 jähriger Mann mit einer Körpergröße von 197 cm und 110 kg Gewicht hat eine Aortenstenose mit einer planimetrierten Klappenöffnungsfläche von 1,3 cm^2. Die planimetrierte Klappenringfläche beträgt 4,2 cm^2.
- Rechnerischer Restöffnung an Hand der Flächen 1,3 / 4,2 × 100 % = 31 %
Hängt die planimetrierte Klappenöffnungsfläche der nicht stenosierten Aortenklappe vom Schlagvolumen oder der EF ab ?
Hängt die planimetrierte Klappenöffnungsfläche der stenosierten Aortenklappe vom Schlagvolumen oder der EF ab ?
Wie weit darf ich mich mit einer Aortenstenose belasten ?
Darf man Amlodipin bei hochgradiger Aortenstenose geben ?
- Nein
Studien
BearbeitenPARTNER-Studie
Bearbeiten- 358 Patienten
- mit schwerer Aortenklappenstenose
- chirurgischer Herzklappenersatz wegen schwerer Begleiterkrankungen nicht möglich
- Durchschnittliches Alter 83 Jahre
- Randomisierung
- TAVI vs. konservative Therapie
- Ergebnisse
- nach 5 Jahren
TAVI konservativ --------------------------------------------- n Gesamt 179 179 n lebend 51 6 Mortalität 72 % 94 % Med.Ü.Zeit 29,7 11,1 Monate
Literatur
BearbeitenÜbersichtsarbeiten
Bearbeiten- Aortic Stenosis -- Listen to the Patient, Look at the Valve
- The New England Journal of Medicine -- August 31, 2000 -- Vol. 343, No. 9
Diagnostik
Bearbeiten- Gorlin R, Gorlin G. Hydraulic formula for calculation of area of stenotic mitral valve, other cardiac valves and central circulatory shunts. Am Heart J 1951; 41: 1–29.
- Cannon SR, Richards KL, Rawford M. Hydraulic estimation of stenotic orifice area : a correction of the Gorlin formula. Circulation 1985; 71: 1170–8.
- Bache RJ, Wand Y, Jörgensen CR. Hemodynamic effects of exersice in isolated valvular aortic stenosis. Circulation 1971; 44: 1003–13.
- Paulus WJ, Sys SU, Heyndrickx GR, Andries E. Orifice variability of the stenotic aortic valve: evaluation before and after ballon aortic valvuloplasty. J Am Coll Cardiol 1991; 17: 1263–9.
- Burwash IG, Thomas DD, Sadahiro M, et al. Dependence of Gorlin formula and continuity equation valve areas on transvalvular volume flow rate in aortic stenosis. Circulation 1994; 89: 827–35.
- Tardif JC, Rodrigues AG, Hardy JF, et al. Simultaneous determination of aortic valve area by the Gorlin formula and by transesophageal echocardiography under different transvalvular flow conditions. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 1296–302.
- Currie PJ, Seward JB, Reeder GS, et al. Continuous-wave Doppler echocardiographic assessment of severity of calcific aortic stenosis: A simultaneous Doppler-catheter correlative study in 100 adult patients. Circulation 1985; 71: 1162.
- Skaerpe T, Hegrenaes L, Hatle L. Noninvasive estimation of valve area in patients with aortic stenosis by Doppler ultrasound and two-dimensional echocardiography. Circulation 1985; 72: 810–8.
- Oh J, Taliercio C, Holmes D, Reeder G, Bailey K, Seward J, Tajik J. Prediction of the severity of aortic stenosis by Doppler aortic valve area determination: prospective Doppler-catheter correlation in 100 patients. J Am Coll Cardiol 1988; 11: 1227–34.
- Harrison M, Gurley J, Smith M, Grayburn P, DeMaria A. A practical application of Doppler echocardiography for the assessment of severity of aortic stenosis. Am Heart J 1988; 115: 622–8.
- Niederberger J, Schima H, Maurer G, Baumgartner H. Importance of pressure recovery for the assessment of aortic stenosis by Doppler ultrasound. Circulation 1996; 94: 1934–40.
Links
Bearbeiten- Erworbene Aortenklappenstenose
- Angeborene Aortenstenose
- http://www.medicalforum.ch/pdf/pdf_d/2006/2006-26/2006-26-425.PDF
- Gute Übersichtsarbeit
- http://www.netdoktor.de/krankheiten/aortenklappenstenose/
- Allgemeinverständliche Übersicht, leider auch viel Werbung
Diagnostik
Bearbeiten- http://www.csecho.ca/cardiomath/?eqnHD=echo&eqnDisp=avavti
- Online Rechner für die Klappenöffnungsfläche über die Kontinuitätsgleichung
- http://www.kup.at/kup/pdf/472.pdf
- Evaluierung der valvulären Aortenstenose: Ein kritischer Vergleich nichtinvasiver echokardiographischer und invasiver Diagnostik
- http://www.kup.at/kup/pdf/5605.pdf
- Echokardiographie aktuell: Low-output-Aortenklappenstenose
Doktorarbeiten
Bearbeiten- http://edoc.hu-berlin.de/habilitationen/bauer-matthias-dirk-2005-04-18/HTML/
- Bikuspide Aortenklappe und Dilatation der Aorta ascendens“
- Eingereicht im: Oktober 2004
- Bikuspide Aortenklappe und Dilatation der Aorta ascendens“
- Lebensqualität nach Aortenklappenersatz
- Lebensqualität nach Aortenklappenersatz: Eine vergleichende retrospektive Analyse nach biologischem vs. mechanischem Aortenklappenersatz
- http://edoc.hu-berlin.de/dissertationen/klose-holger-2005-10-27/HTML/front.html
- Langzeitergebnisse nach homologem Aortenklappen- und Aortenwurzelersatz bei florider Aortenklappenendokarditis
- http://edoc.ub.uni-muenchen.de/5473/
- Höfling, Katrin (2006): Thrombembolische Komplikationen und deren Determinanten nach Aortenklappen-Ersatz mit einer Sorin Bicarbon Doppelflügelprothese: Eine prospektive Analyse an 147 Patienten. Dissertation, LMU München: Medizinische Fakultät
- http://www.students.informatik.uni-luebeck.de/zhb/ediss552.pdf
- Einfluss der Noduli Arantii auf den suffizienten Schluss der Aortenklappe
- Lübeck 2007
- Einfluss der Noduli Arantii auf den suffizienten Schluss der Aortenklappe
- http://www.diss.fu-berlin.de/diss/receive/FUDISS_thesis_000000013913
- Magnetresonanz-geführte perkutane Implantation von Herzklappenstents in Aortenposition Meinus, Carolin