Innere Medizin kk: AVblock

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AV Block 3 Grades bei Hinterwandinfarkt

Der  AV-Block ist eine häufige Herzrhythmusstörungen. Er ist eine der häufigsten Indikationen zur Implantation eines 2-Kammer Herzschrittmachers DDD.

Titel Krankheitsnummer ( ICD )

Klassifikation nach ICD-10 
---------------------------------
I44.0 Atrioventrikulärer Block 1. Grades 
I44.1 Atrioventrikulärer Block 2. Grades 
I44.2 Atrioventrikulärer Block 3. Grades

Definition engl Bezeichnung + Abkürzungen

Definition

Die elektrische Erregungsleitung zwischen den Herzvorhöfen und den Herzkammern ist am Atrioventrikularknoten (AV-Knoten) des Herzens verzögert oder unterbrochen. Die normale PQ Zeit ist je nach Herzfrequenz kleiner als 220 ms. Bei AV Block 1 ist die PQ Zeit verlängert d.h > 220 ms

Abkürzungen

• AVB AV Block
• DDD Zweikammerschrittmacher
• VDD Einkammerschrittmacher mit Sensingelektrode im Vorhof
• ms Millisekunden
• PQ Zeit
  • Zeit zwischen Vorhoferregung ( P-Welle ) und Kammererregung (Q-Zacke)
• SM Schrittmacher
• PM Pacermaker = Schrittmacher
• EPU Elektrophysiologische Untersuchung
• ESC European Society of Cardiology

Einteilungen

Grad 1 - 3

• AV-Block Grad 1
  • Abstand zwischen p-Welle und Q-Zacke ist verlängert
• AV-Block Grad 2
  • Typ 1 (Wenckebach)
    • Abstand zwischen p-Welle und Q-Zacke wird kontinuierlich länger bis es ausfällt
  • Typ 2 (Mobitz)
    • AV-Blockierung mit 2:1 oder 3 : 1 ausgelassenen Kammeraktionen, aber noch regelmäßiger Überleitung
• AV-Block Grad 3
  • völlige Dissoziation zwischen Vorhof und Kammer

Einteilung nach Symptomatik, Kammerfrequenz und Pausenlänge

Klinisch bedeutsamer als die Einteilung AV Block Grad 1 - 3 ist die Einteilung

• Asymptomatisch - symptomatisch
  • symptomatisch gefährlicher als asymptomatisch
• Pausenlänge
  • < 2,5 meist asymptomatisch
  • 2,5 - 3 Sekunden Graubereich
  • Pausenlänge > 3 sek oder gar > 5 sek gefährlich und meist auch symptomatisch
• Kammerfrequenz
  • > 50 meist asymptomatisch
  • Kammerfrequenz < 30 meist symptomatisch und gefährlich
  • zwischen 30 und 50 gibt es einen Graubereich

Einteilung nach anatomischer Höhe des AV-Blockes und nach QRS Morphologie

• im AV Knoten
• im His Bündel
• in den Tawaraschenkeln

Ätiologie Ursachen

Die häufigste Ursache des symptomatischen AV Blocks ist eine degenerativ bzw ischämisch Veränderung des AV Knotens beim älteren Mensch. Typischerweise liegt im Gegensatz zum Sick Sinussyndrom ein mechanisch und elektrisch kräftiger Vorhof vor.

Angeborener AV-Block

Ein angeborener AV-Block ist mit einer Inzidenz von 1:20.000 selten. Ursachen sind mit etwa je einem Drittel

• angeborene Herzfehler,
• idiopathisch, bei fehlender Fusion des Reizleitungssystems
• entzündlich, z.B. bei Autoimmunerkrankung der Mutter.

Erworbener AV-Block

Akut

• Hinterwandinfarkt
• als Komplikation von kardialen Eingriffen
• Überdosierung von Arzneimitteln

chronisch-degenerativ

• Erkrankung des Herzmuskels
  • Herzmuskelentzündungen
  • Dilatative Kardiomyopathie
  • Hypertensive Herzkrankheit
• Infektionen
  • Endokarditis
  • Lyme-Borreliose
  • Chagas-Krankheit
  • andere bakterielle, virale, rickettiale, fungale Infektionen
• neuromuskuläre Erkrankungen
  • Myotone Dystrophie
  • Kearns-Sayre-Syndrom
  • Gliedergürteldystrophie
  • Emery-Dreifuss-Muskeldystrophie
• infiltrative Erkrankungen
  • Amyloidose
  • Sarkoidose
  • Hämochromatose
  • Karzinoid
• neoplastische Erkrankung
  • Primärtumor im Herzen
  • Metastasen im Reizleitungssystem
• nach Strahlentherapie
• Kollagenosen
  • Systemischer Lupus Erythematodes
  • Sjögren-Syndrom
  • Sklerodermie
  • Rheumatoide Arthritis
• idiopathisch
  • Lev-Erkrankung
    • Fibrosierung des proximalen Reizleitungssystem mit bilateralem Schenkelblock
  • Lenègre-Erkrankung
    • Von distal über die mittleren Anteile des Reizleitungssystems nach proximal bis zum totalen AV-Block fortschreitende Fibrosierung, die eher bei jüngeren Menschen auftritt.
• Andere Schädigung
  • Durchblutungsstörung des AV-Knotens
  • Transkoronare Ablation der Septumhypertrophie bei HOCM
• Herzchirurgie
  • Herzklappenersatz
  • Ventrikelseptumdefekt-Verschluss
  • Septale Myektomie bei HOCM
  • Koronararterien-Bypass
• Hochfrequenzablation
  • AV-Knoten beispielsweise bei therapieresistentem tachykardem Vorhofflimmern
  • akzessorische Leitungsbahn bei AV-Knoten-Reentrytachykardie
  • Endokardiale Radiofrequenzablation der Septumhypertrophie bei HOCM

Epidemiologie Statistik Kosten

Diagnosedaten der Krankenhäuser

Behandlungsort: Deutschland, Alter: Alle Altersgruppen, Geschlecht: Beide Geschlechter,

Diagnose           Jahr  2005  2006  2007  2008  2009  2010  2011  2012
-----------------------------------------------------------------------
I44.0 AV Block 1          499   547   579   693   850   922   995   983 
I44.1 AV Block 2         7858  8077  8471  8487  9041  9324  9585 10047 
I44.2 AV Block 3        15208 15063 15076 15660 15796 16877 17017 16863

Quelle: http://www.gbe-bund.de

Symptome und Klinik

• keine
• langsamer Puls
• Herzinsuffizienz
• Synkopen
• hoher Blutdruck

Diagnostik

Übersicht

• Anamnese
• Pulsmessung
• EKG
• LangzeitEKG
• Echokardiografie (EA Zeit verkürzt bei AV Block 1 )
• Eventrecorder
• EPU
• BelastungsEKG
• Labor
  • Elektrolyte insbesondere Kalium und Magnesium
  • Digitalisspiegel, Amiodaronspiegel
  • CPK, Troponin
  • CRP, infektiologische und autoimmune Diagnostik, T3,T4, TSH

Differentialdiagnose

• Vorhofflattern mit 2:1 oder 3 :1 Überleitung

EKG Beispiele

AV Block 2 mit Wenckebach Periodik d.h zunehmender PQ Zeit und schliesslich komplettem Ausfall der Überleitung

AV Block 2 mit festem Verhältnis von Vorhoffrequenz und Kammerfrequenz

AV Block 3 , komplette Dissoziation zwischen schnellem Vorhof und langsamer regelmässiger Kammeraktion

Therapie

Übersicht

• keine , falls asymptomatisch und prognostisch unbedeutsam
• akut: Orciprenalin iv
• passagerer Schrittmacher
• bradykardisierende Medikamente pausieren:
  • Betablocker, Digitalis, Dronedaron, Amiodaron, Clonidin, Moxonidin, Verapamil, Diltiazem
• DDD Schrittmacher
• bei akutem Hinterwandinfarkt PCI
• bei Borreliose Ceftriaxon iv

Fälle

Fall 1 mit totalem AV-Block und kompletten Stillstand der Kammer

• http://www.kup.at/kup/pdf/6841.pdf

Fall 2 Synkope bei totalem AV-Block und Kammerfrequenz von 30/min zusätzlich lange QT Zeit

• http://www.medicalforum.ch/pdf/pdf_d/2008/2008-36/2008-36-375.PDF

Fall 3 Angeborener AV Block

• http://www.aaimedicine.org/journal-of-insurance-medicine/jim/1991/023-03-0182.pdf

Fall 4 AV Block 3 bei Riesenzellmyokarditis

• Innere_Medizin_kk:_Myokarditis#Fall_9d

Fall 5 AV Block 2 + erworben verlängerte QT Zeit

• http://journals.cambridge.org/download.php?file=%2FCTY%2FCTY11_06%2FS1047951101001111a.pdf&code=04e21b82f381bf753d961c531b3262e2

Fall 6 AV Block 3 und akuter Hinterwandinfarkt

Fall aus der Zeit vor der Akut PTCA

• alter Mann mit AV Block 3, f = 30 und frischem Hinterwandinfarkt kommt auf Intensiv
  • er bekommt keinen SM, sondern gleich eine Lysetherapie, da keine Kontraindikationen bestehen
  • Der Patient bekommt ein Hämatom. Der AV Block ist nach kurzer Zeit weg.
  • Der Patient erholt sich gut.
  • keine weitere rhythmologische Diagnostik

Fragen,Anmerkungen

Unterschied AV Block 2 und AV Block 3

Beim AV Block 2 fällt die AV Überleitung zur Kammer zwar intermittierend aus, die Kammer hängt aber elektrisch immer noch von der Vorhofaktion ab. Beschleunigt man den Vorhof beim AV Block 2, beispielsweise durch eine elektrische Vorhofstimulation, dann wird auch die Kammer noch etwas schneller werden. Beim AV Block 3 agieren Vorhof und Kammer völlig unabhängig voneinander. Stimuliert man nur den Vorhof elektrisch und beschleunigt seine Frequenz, dann wird die Kammerfrequenz davon unbeeinflusst konstant langsam bleiben.

Letztendlich ist der Unterschied zwischen beiden Rhythmusstörungen nicht so wichtig, denn

• beide Rhythmusstörungen können bei demselben Patienten vorkommen
• die Therapie ist meist gleich.

Entscheidend und wichtiger ist

• die Kammerfrequenz
• die Pausenlänge
• die Symptomatik
• die Kammerfunktion

Gibt es einen AV Block 3 mit schmalem QRS Komplex der Kammer ?

Ja, wenn der Kammerersatzrhythmus aus dem AV Knoten kommt und kein Schenkelblock vorliegt

Angeborener AV Block3 und Synkope, Wann SM ?

siehe http://board.netdoktor.de/beitrag/totaler-av-block-iii-herzschrittmacher.168460/

Warum kann ein AV-Block 3. Grades lebensgefährlich sein?

Wegen Stürzen, wegen Autounfällen bei Synkope, wegen Kammerstillstand

Gibt es einen AV Block bei Vorhofflimmern ?

Ja, eine langsame regelmäßige Kammerfrequenz bei Vorhofflimmern ist ein Hinweis für eine zusätzlich bestehende AV-Blockierung.

Kurze EA zeit im Echo , Hinweis für AV Block 1 ??

Wenn die EA zeit im Echo verkürzt ist, ist das im allgemeinen ein Hinweis für einen AV Block 1. Gilt dies auch für einen beschleunigten Herzrhythmus oder eine Tachykardie ? Der AV Zeit zeigt sich im Echo im Abstand zwischen der A-Welle und der systolischen Kontraktion. Im Prinzip ist dies die IVCT = isovolumetrische Kontraktionszeit zwischen Diastole und Systole. Die kurze EA zeit ist nur ein indirekter Hinweis für einen AV Block 1.

Wie kann es sein, dass bei AV Block 3 und Bradykardie, ein hoher Blutdruck und ein hohes Schlagvolumen auftritt?

Das ist einfach empirisch bei AV Block 2,3 + Bradykardie auffällig. Beides normalisiert sich nach SM implantation. Man kann es sich vielleicht so erklären, daß der Körper trotz der Bradykardie eine normale Organversorgung anstrebt. Dazu erhöht er den Katecholaminausstoß. Die Folge ist ein erhöhter Blutdruck und eine beschleunigte Frequenz des Sinusknotens. Mit jedem Herzschlag wird dann auch mehr Volumen ausgeworfen.

HZV ( soll konstant bleiben) = Herzfrequenz Schlagvolumen
5 Liter / min = 70 / min × 71 ml
5 Liter / min = 35 / min × x ml
x ml = 142 ml

Literatur

• Coumbe AG, Naksuk N, Newell MC, Somasundaram PE, Benditt DG, Adabag S:
  • Long-term follow-up of older patients with Mobitz type I second degree atrioventricular block.
    • Heart. 2012 Oct 19.

• Barold SS, Herweg B.
  • Second-degree atrioventricular block revisited.
    • Herzschrittmacherther Elektrophysiol. 2012;23(4):296–304.

• Nada A, Gintant GA, Kleiman R, Gutstein DE, Gottfridsson C, Michelson EL, et al.
  • The evaluation and management of drug effects on the cardiac conduction in clinical development.
    • Am Heart J. 2013;165(4):-489–500.
• Justo D, Halkin A, Rosso R, Ish-Shalom M, Hochenberg M, et al.
  • Drug-Induced Atrioventricular Block: Prognosis after Discontinuation of the Culprit Drug.
    • J Am Coll Cardiol. 2004;44(1):105–8.

Links

• http://flexikon.doccheck.com/de/AV-Block
  • Kurz und übersichtlich
• http://www.medizin2.uk-erlangen.de/e446/e448/e1471/inhalt1472/EKG04_SA-AV-Block.pdf
  • Kurz und übersichtlich
• http://www.medicalforum.ch/docs/smf/2014/14/de/smf-01869.pdf
  • Lesbare Übersichtsarbeit
• http://www.medscapemedizin.de/artikel/4901063
  • Bivent bei AV Block ?