Innere Medizin: Chronische Niereninsuffizienz

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ICD-10-GM 2007
N17-N19 Niereninsuffizienz

Synonyme

Chronisches Nierenversagen

Definition

• Volle Kompensation - GFR > 60 ml/min
• Stadium der kompensierten Retention - GFR 40 - 60 ml/min
• Stadium der dekompensierten Retention - GFR 15 - 40 ml/min
• Terminale Niereninsuffizienz - GFR < 15 ml/min

Epidemiologie

In Deutschland sind etwa 60.000 Menschen Dialyse-pflichtig.

Ätiologie

Die Niereninsuffizienz ist die gemeinsame Endstrecke verschiedener Nierenerkrankungen.

• Diabetes mellitus
• Arterielle Hypertonie
• Glomerulonephritiden
• Interstitielle Nephritiden z.B. bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen
• Zystische Nierenerkrankungen
• Medikamentös-toxische Einflüsse

Symptome

Müdigkeit, Leistungsschwäche, Appetitverlust, Gewichtsabnahme, Ödeme (z.B. in Form von Aszites!).

Komplikationen

Exkretorische Störungen:

• Na⁺- und Wasser-Retention -> Überwässerung - Ödeme inkl. Aszites, Lungenödem
• K⁺-Retention -> EKG-Veränderungen, HRST einschl. Kammerflimmern
• H⁺-Retention -> Metabolische Azidose
• Phosphat-Retention -> Bei Überschreiten des Löslichkeitsprodukts von Calcium-Phosphat Ausfällung (Kalzinose) und Verstärkung der Knochenresorption
• Retention harnpflichtiger Substanzen -> Urämische Serositis (Pleuritis, Perikarditis, Peritonitis) und Mucositis (Gastroenteritis)
• Retention harnpflichtiger Substanzen -> Urämisches Koma

Inkretorische Störungen:

• Erythropoeitin-Mangel -> Renale Anämie
• Calcitriol-Synthese-Störung -> Osteoporose, sekundärer Hyperparathyreoidismus

Weitere Folgen:

• Akzeleration der Atherosklerose

Diagnostik

Anamnese: Vorbestehende Nierenerkrankungen, Allgemeinbefinden, Leistungsfähigkeit, Durstgefühl, Appetit, Gewichtsabnahme/-zunahme, Wassereinlagerung.

Körperliche Untersuchung: AZ + EZ, Ödeme, Anämie-Zeichen (Blässe, Tachypnoe), Blutdruck

EKG: EKG-Veränderungen bei Hyperkaliämie (flaches P, hohes T, QRS-Verbreiterung, HRST)

Labor:

• Kl. BB (Hb)
• Klin. Chemie: Elektrolyte (Na, K, Ca, Phosphat), Harnsäure, Kreatinin (GFR-Bestimmung), Glucose, bei Diabetes HbA1c, CRP
• Urin: Tagesproduktion, spez. Gewicht, U-Status und Sediment, Kreatinin (Urin-Konzentration),
• bei Restdiurese und Proteinurie: Marker-Proteine zur Lokalisation des Schadens (glomerulär-selektive Proteine: Albumin, Transferrin, glomerulär-unselektive Proteine: IgG, tubuläre Proteine: α1-Mikroglobulin, ggf. postrenale Proteine: α2-Makroglobulin).
• ggf. BGA bei V.a. Azidose

Sonographie: Nieren, Nierengefäße

Echokardiographie: Ggf. zur Beurteilung kardialer Einschränkung, bei V.a. Perikarditis

Therapie

Allgemeinmaßnahmen:

• Noxen meiden (Rauchen)
• Diät: Phosphatarm, Kaliumarm, ggf. Purinarm
• Flüssigkeitsrestriktion je nach Restdiurese

Medikamentöse Therapie:

• Dosisanpassung der Medikation an den Grad der Niereninsuffizienz
• bei Restdiurese wenn möglich nephrotoxische Substanzen meiden (ACE-Hemmer (bes. bei Hypovolämie! Bei beginnender Niereninsuffizienz und RF (Diabetes) jedoch günstig!), Aciclovir (tubuläre Kristallisation), Aminoglycoside (Gentamicin, Streptomycin, Tobramycin), Glycopeptide (Vancomycin), Amphotericin B, Ciclosporin A, COX-Hemmer (Prostaglandine halten die Nierengefäße offen, bes. bei aktiviertem RAAS!), Etacrynsäure, Furosemid (jedoch einziges Diuretikum, das bei GFR < 30 ml/min noch wirkt), Lithium, Röntgen-Kontrastmittel
• Optimierung von Blutdruck und Glucose-Stoffwechsel
• Phosphatbinder
• Substitution von Erythropoetin und Calcitriol
• Bei Azidose ggf. Natrium-Bicarbonat (KI: Überwässerung wg. Natrium)

Dialyse-Verfahren:

• Peritonealdialyse
• Hämodialyse

Indikationen:

• Schwere Überwässerung
• EKG-Veränderungen bei Hyperkaliämie (Cave bei K⁺ > 6,5 mmol/l) - Entscheidend ist neben dem Absolutwert auch die Anstiegsgeschwindigkeit
• Beginnende Urämie - Bei Kreatinin > 8 mg/dl oder Eintritt von Symptomen
• Metabolische Azidose

Nierentransplantation

Verlauf und Prognose

Die Lebenserwartung ist bei terminaler Niereninsuffizienz verkürzt insbesondere durch das erhöhte kardiovaskuläre Risiko.

Prophylaxe

• Optimierung von Blutdruck und Glucose-Stoffwechsel

Literatur und Weblinks

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