Diskussion:Innere Medizin kk: Leberversagen

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der Text wird nach und nach in die Hauptseite eingearbeitet==

Funktionelle dynamische Tests dienen zur Beurteilung der Leberfunktion.

Die praktikabelsten Tests zur Beurteilung der Leberfunktion sind der PDRICG und MEGX-Test:

PDRICG (Plasmaverschwinderate von Indocyaningrün).

Indozyanin ist ein Farbstoff. Anaphylaxierate liegt bei 1:40.000. Es enthält Jod und darf bei Hyperthyreose nicht appliziert werden. ICG wird an Plasmaproteine gebunden, in Hepatozyten aufgenommen und in die Galle sezerniert. Die ICG-Elimination nach Bolusinjektion folgt der Kinetik erster Ordnung (zeitliche Konzentrationsänderung ist proportional zur Konzentration). Die PDRICG beschreibt die prozentuale Abnahme der ICG-Serumkonzentration über die Zeit (Plasmaverschwinderate) über Fingerklipsensor zu ermitteln. Normwert 18-25%. Erniedrigte Werte sind mit einer schlechten Prognose assoziiert. Bei Werten unter 8% steigt die Letalität auf über 60% an. PDRICG ist ein Prognoseindikator.

Monoethylglycinxylidid (MEGX) Test:

dem Pat wird 1 mg/kg Lidocain über 2 min injiziert. Lidocain wird via CYP450-System der Leber zu MEGX metabolisiert. Dem Patienten werden vorher, 15 min nachher und 30 min danach Blutproben zur Bestimmung von MEGX-Konzentrationen entnommen. MEGX-Test ist von der metabolischen Kapazität der Leber und vom hepatischen Blutfluss abhängig. Je tiefer der Wert desto schlechter die Prognose.

Leber Scores

CHILD PUGH & MELD CHILD PUGH Score - Kriterien: Bilirubin, Albumin, Hepatische Enzephalopathie, Aszites, INR/Quick. CHILD A: 5-6 Pkt. (gut kompensierte Leberzirrhose, Überlebensrate < 2 Jahre über 85%) CHILD B: 7-9 Pkt. (erhebliche Funktionsbeeinträchtigung, Überlebensrate unter 2 Jahre 60-80%) CHILD C: 10-15 Pkt. (dekompensierte Erkrankung, Überlebensrate <2 Jahre 45-35%) Die Einteilung hat den Nutzen der Beurteilung zur Prognose. Die Letalität bei perioperativen Eingriffen ist bei CHILD B und C erhöht.

MELD (Model for end stage liver disease): Es ist zur Einschätzung der Prognose für Patienten entwickelt worden für welche eine TIPS-Anlage in Frage kommt. Dahinter steckt eine komplizierte Rechung. MELD = 10[0,957 log (Crea in mg/dl) + 0,378 In (Bili gesamt in mg/dl) + 1,12 log (INR) + 0,643] Werte sollen auf volle Zahl aufgerundet werden. Score-Werte liegen zwischen 6-40. Höhere Score-Werte werden auf 40 gesetzt. Laborwerte < 1 werden mit 1 angegeben. Der maximale zulässige Wert für Krea ist 4 mg/dl. Für Dialyse-Patienten gilt der Wert von 4. Je höher der MELD-Score, desto höher die Wahrscheinlichkeit innerhalb von 3 Monaten zu versterben. MELD-Scores bei Leberzirrhose bezüglich der Mortalität in 3 Monaten ohne Transplantation: MELD-Score 6: 1,9%; MELD-Sore 40 >90%. Hyponatriämie ist bei Patienten mit schwerer Lebererkrankung mit hoher Mortalität vergesellschaftet.

Leberzirrhose

Im Frühstadium kommt es zu periportalen, entzündlichen Infiltraten. Es kommt zu Nekrosen der Heptatozyten. Danach zur Bindegewebsvermehrung (durch Sternzellen getriggert) und unkoordinierte Leberregeneration mit knotigem Umbau und Verlust der Läppchenstruktur. Häufigste Ursache ist der C2-Abusus, gefolgt von chronischen viralen Hepatitiden (B,C,D,). Seltene Ursachen sind biliäre Erkrankungen z.B. PBC,PSC, M. Wilson, Hämochromatose, Rechtsherzbelastung, Autoimmunhepatitis. In 10% bleibt die Ursache unklar, "unklare hepatogene Zirrhose". Komplikationen der Leberzirrhose: 1.portale Hypertension mit Aszites und Varizen 2.reduzierte Lebersyntheseleistung und Funktion 3.Spontan bakterielle Peritonitis (SBP) 4.Beeinträchtigung anderer Organe z.B. hepatische Enzephalopathie

Akut auf chronisches Leberversagen

Definition von Leberversagen - Trias:

• Koagulopathie,
• Ikterus,
• hepatische Enzephalopathie (HE).

Sepsis bedingte Cholestase

Sepsis führt zur Entzündungsreaktion in der Leber welche die Störung der membrangebundenen Transportproteine verursacht. Dies führt zur Störung hepatobiliären Transportes gallenpflichtiger Substanzen. Das führt zum Ikterus (konjugiertes Bilirubin, Synthese ist weiter gut), geringe Erhöhung des AP und GGT. Infiltration von neutrophilen Granulozyten hält die Inflammationsreaktion aufrecht, kann aber auch sklerosierende Cholangitis verursachen. Sepsis-bedingte Cholestase hat eine schlechte Prognose.

medikamentöse Cholestase

Durch Medikamente ausgelöste Cholestase zeigt sich nach 2-3 Wochen. AP ist stärker erhöht als GPT. Hier sollen die potentiell hepatotoxischen Medikamente abgesetzt werden. Nach 3 Monaten normalisieren sich die Leberwerte.

ischämisch hypoxische Leberschädigung

Bei der ischämisch-hypoxischen Schädigung im Rahmen der Perfusionsstörung ist die Perizentralregion als "letzte Wiese" betroffen. Die ischämische Hepatitis ist gekennzeichnet durch massive Erhöhungen der Leberwerte (GOT/GPT <1) und des GLDH. Ursachen sind hypovolämischer Schock, Aortendissektion, septischer Schock. Besonders gefährdet sind die Patienten mi Leberzirrhose und RV-Dysfunktion. Da bei schwerer Lebererkrankung neben HE, Hepatorenalen Syndrom (HRS) noch die Immunität beeinträchtigt wird, tritt bei einer Leberzirrhose mit Aszites eine spontan bakterielle Peritonitis (SBP) auf. Außerdem akkumulieren neurotoxische Substanzen bei schwerer Leberinsuffizienz. Dies kann beim CLV und ach beim ALV passieren.

Hepatische Enzephalopathie

Die HE entsteht durch vermehrte Bildung bzw. reduzierten Abbau von Ammoniak und Glutamin, durch Veränderungen der Neurotransmittersysteme, durch Störungen der Blut-Hirn-Schranke und Astrozytenfunktion, sowie durch Zunahme aromatischer Aminosäuren und Abnahme verzweigtkettiger Aminosäuren. Vermehrte Bildung von Glutamin in Astrozyten führt zum osmotischen Anschwellen der Astrozyten. Beim ALV mit Hirnödem und HE besteht die Gefahr der Hirnstammeinklemmung. Ammoniak <a200 µmol/L bei HE III/IV kann zur tödlichen Einklemmung führen.

Stadien der HE:

1. I°: Vigilanz: Störung des Tag-Nacht-Rhythmus, Schlafstörungen. Persönlichkeit: Konzentrationsstörung, Stimmungsschwankungen, Antriebsstörung. NM-Funktion: Tremor, Ataxie, Koordinationsstörung, reduziertes Schreibvermögen.
2. II° Vigilanz: verlangsamt, schläfrig. Persönlichkeit: Persönlichkeitsveränderung, Gedächtnisstörung, inadäquates Verhalten, Gehnen, Nesteln, Grimassieren. NM-Funktion: „Flapping Tremor“, Dysarthrie, Reflexabschwächung.
3. III° Vigilanz: Somnolenz, Stupor: Orientierungsverlust, Verwirrtheit, Wahnvorstellungen, aggressives Verhalten. NM-Funktion: „Flapping Tremor“, Nystagmus, Hyperreflexie, Rigor, Babinski postiv, Ataxie.
4. IV° Vigilanz: Koma: Persönlichkeit: keine. NM-Funktion: Dezerbation, Mydriasis.

Hepatorenales Syndrom (HRS)

HRS ist eine Komplikation des chronischen Leberversagens. Hier besteht ein Nierenversagen bei Störung der arteriellen Zirkulation. Portale Hypertension führt zu vermehrter Bildung von NO (Stickoxid) dass eine Vasodilatation im Splanchnikusgebiet verursacht. Die resultierende Hypovoliämie aktiviert das RAAS. Dieses macht eine renale Vasokonstriktion und Abnahme der renalen Perfusion und somit des GFR. Diagnosekriterien des HRS sind – 1.Leberzirrhose 2.Aszites 3.Creatinin-Anstieg auf über 1,5 mg/dl ohne Besserung auf Volumenexpansion mit Albumin bei gleichzeitiger Diuretikapause. 4. Auszuschließen sind Schock, nephrotoxische Substanzen, Nierenerkrankungen. Man unterscheidet zwischen: . Rasch progrendientem akuten HRS Typ I mit einer Entwicklung unter 2 Wochen (Letalität 60% in 2 Wochen) . langsam progredientes HRS Typ II, dass einer chronischen Nierenerkrankung entspricht. Schwere Lebererkrankung kann auch einen Hydrothorax mit konsekutiven Kompressionsatelektasen bei schwerer dekompensierter Leberzirrhose und viel Aszites verursachen. Kommt es zur Hypoxämie, spricht man vom hepatopulmonalen Syndrom. Die arterielle Hypoxämie entsteht durch gestörte Diffusion bei pulmonalvaskulärer Dilatation und durch pulmanal-arteriovenösen Shunt. Seltener entsteht eine sekundäre pulmonale Hypertonie mit erhöhtem pulmonalarteriellen Widerstand bei vorbestehender portaler Hypertonie. (postpulmonale Hypertonie). Schwere Leberzirrhose reduziert den arteriellen Widerstand und somit die den systolischen Druck. Gallensäuren, Zytokine reduzieren die LVEF, dass den syst/diast RR senkt . Das führt zur inadäquaten Steigerung des HZV.

===Therapiestrategien:=== Bei HE III/IV muss man in der Regel intubieren. Bei Paracetamol-Intoxikation muss ACC gegeben werden. Bei Knollenblätterpilzvergiftung muss Silibilin verabreicht werden; bei HBV, Lamivudin,; beim HSV/CMV, Acyclovir oder Ganciclovir. Bei Autoimmunhepatitis sollen Steroide gegeben werden. Stressulcusprophylxe (mit H2-Blockern oder PPI), Ernährung (im ALV ist der Energiebedarf um 20-30% erhöht (Glc, Lipide geben). Aminosäurerestriktion bei HE (bei HE I/II bis zu 1,5 g Aminosäuren/kg/d). Täglich Laktat/Ammoniak/TGL/Elektrolyte inkl. Phosphorus&Calcium&Magnesium/Creatinin/Transaminasen/Cholestaseparameterl/Vitamine. Bei erhöhtem Ammoiak muss hochdosiert mit HepaMerz (L-Ornithin-Aspartat) 20-40 g/d therapiert werden. Es steigert die Harnstoffsynthese. Dadurch bessert sich die HE. Laktulose (3x20 mg/d) führt zur Ansäureung des Darminhaltes und Beschleunigung der Darmpassage. Der erniedrigte pH im Colon führt zu weniger Ammoniakproduktion durch Darmbakterien und weniger Resorption des Ammoniak durch schlecht resorbierbare Ammoiumionen. Nach GIB beugt die Laktosegabe in Kombination mit Klysmen der Entstehung oder Verschlechterung einer HE vor. Darmdekontamination (z.B. Colistin, Aminoglycodien, Antimykoticum) reduziert Infektion mit Keimen die Darmflora. Bei Leberzirrhose mit gleichzeitiger GIB senkt die Antibiotikagabe z.B. Ciprobay (3x400 mg p.o. für 7 Tage) oder Ceftriaxon (2g i.v. für 7 Tage) signifikant die Infektionsraten und Sterblichkeit. Therapie von Gerinnungstörungen: reduzierte Synthese der synthetisierenden Faktoren der Gerinnung und der Inhibitoren in den Hepatozyten erhöht den Verbrauch von Gerinnungsfaktoren i.S.e. DIC sowie einer Hyperfibrinolyse. Faktor VIII, vWF sind erhöht. Hypo- und auch hyperkoagulable Zustände sind möglich. Die Gabe von FFP oder Gerinnungsfaktoren wird nur bei Blutungszeichen oder invasiven Eingriffen empfohlen. Häufig besteht eine Thrombozytopenie bzw. -pathie die vor invasiven Maßnahmen die Gabe von TKs erfordert. Bei persistierender Blutung trotz FFP oder Gerinnungsfaktoren kann man rekombinant akt. F VII (rFVIIa z.B. Novoseven) die Prothormbinzeit normalisieren. Vor allen bei lebensbedrohlicher Blutung trotz Gerinnungstherapie kann rFVII als ultima Ratio eine Alternative sein. Risiko: eröhte Thrombemboliegefahr.

Hirndrucktherapie

Oberkörperhochlagerung, Vermeidung von Hyperkapnie, Aufrechterhaltung eines ausreichenden Mitteldrucks zur Sicherung der zerebralen Perfusion und Gabe von osmotischen Diuretika. Analgosedierung zur Vermeidung von Hirndruckspitzen (durch Pressen und husten) unter NIV. Therapeutische Hypothermie (32-34 C°) zur temporären Senkung des intrakraniellen Drucks und damit Erhöhung der zerebralen Perfusion. Vermeidung von Hyperthermie! Zudem senkt die Infusion des hypertonen NaCl bei ALV und HE III°/IV° den ICD. Ziel-Natrium ist 145-155 mmol/l: Drucksondenlegung hat das Risiko einer ICB, darf aber gelegt werden. Bei einer Paracetamolintoxikation führt ACC zur Rekonstitution der hepatischen Reserven an Glutathion dass zur Entgiftung von Benzochinonimin, einem Metabolit des Paracetamol, benötigt wird. Mit ACC soll so früh wie möglich begonnen werden. Auch beim ALV oder Leberinsuffizienz bei Sepsis wird ACC von manchen Arbeitsgruppen verordnet. ACC führt in der frühen Phase des ALV (HE I-II° zum höheren transplantatfreien Überleben.

Therapieschema mit ACC bei Paracetamolintoxikation

150 mg/kh i.v. über 15 min, danach 12,5 mg /kg/h i.v. über 4 h, anschließend 6,25 mg/kg/h i.v. bis zur Verbesserung der Leberfunktionen [d.h. klinische Besserung der HE, der Gerinnung (INR unter 1,5)] und deutlichen Abfall der Transaminasen. Therapiedauer kann damit bei länger als 72-96 h liegen. Hohes Laktat bei Paracetamolintoxikation ist mit einer schlechten Prognose vergesellschaftet.

Beim HRS sind Vasopressoren empfohlen z.B. Terlipressin, Vasopressin oder Norepinephrin. Vasopressoren reduzieren den portalvenösen Druck. Somit wird der Druck der Umgehungskreisläufe reduziert. Die Vasokonstriktion der Splanchnikusgefäße reduziert dabei den Bluteinstrom in die Portalvene. Dieser Effekt reduziert die Blutung bei Ösophagusvarizen. Aber Terlipressin erhöht den zentralen Blutfluss und ICD, und ist bei höhergradiger HE und ALV vorsichtig anzuwenden. Bei einer großlumigen Paracentese (Aszitespuntkion) über 5L ist die Volumenexpansion mit Albumin sinnvoll um die Begleiterscheinungen art. Vasodilatation , Stimulation vasoaktiver Systeme und akute Verschlechterung der Nierenfunktion abzumildern. Jedoch ist die Gabe von Albumin nach Aszitespunktion ist umstritten!!! Klare Indikationen für die i.v. Gabe des Albumins sind angeborener Albuminmangel oder aber Verbrennungen II°-III°. Dennoch empfehlen einige Arbeitsgruppen Albumin i.v. nach einer großen Aszitespunktion. Dabei sind nach 5 Liter Aszitesentfernung, 6-10 g Albumin pro Liter empfohlen. Bei der Therapie des HRS mit Vasokonstriktion kann Albumin zur Volumenexpansion gegeben werden, sowie auch bei SBP, die oft zur Entwicklung des HRS führt. Die Nebenwirkung ist ein Anstieg des Natriums und des Ammoniaks und ist somit bei HE vorsichtig anzuwenden. Initial werden 200 ml Albumin (20%ig) gegeben, gefolgt von 1-3 x 100 ml 20%ig/d (bis zu 1 g/kg/d),. Keine Kolloide bei Leberversagen sonst wird Gerinnung bzw. Leberfunktion und Nierenfunktion noch schlechter. Zur Verbesserung der Splanchnikusperfusion kann Alprostadil oder Iloprost eingesetzt werden, hat aber bislang kein Einfluss auf Sterblichkeit. Zur Therapie der portopulmonalen Hypertonie können Epoprostenol und Iloprost i.v. eingesetzt werden. Auch Iloprost inhalativ möglich 3-4 x d (20-40 µg) senkt pulmonalarteriellen Druck. Weitere Optionen sind Sildeafil p.o. oder Bosentan p.o.

Zur Therapie des Leberversagens wird die Albumindialyse eingesetzt (MARS). Dazu später mehr.