Topographische Anatomie: Kopf: Schädeldecken

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Die Kopfschwarte bildet die erste Schädeldecke

Dank der Galea aponeurotica lässt sich die Kopfschwarte verschieben

Die Galea aponeurotica ist die (hier weiß dargestellte) Sehne auf dem Schädel, die sich zwischen dem M. epicranius und den Mm. temporoparietales beider Seiten ausspannt.

Bedeckt wird der Schädel von der Kopfschwarte, d. h. der Schädelhaut, die deshalb auf dem Schädel verschieblich ist, weil unter ihr die Galea aponeurotica liegt, die über weite Strecken (vom oberen Orbitarand bis zur oberen Nucha-Linie und seitlich bis zur Linea temporalis superior) nicht mit dem Periost (= Pericranium) des Schädelknochens verwachsen ist, sondern einen Verschiebespalt zwischen sich und dem Periost besitzt. In diesem Verschiebespalt können sich mitunter Hämatome ausbreiten, in Bereiche außerhalb des Verschiebespalts dringen Hämatome jedoch nur sehr selten ein. Eigentlich ist die Galea aponeurotica eine Zwischensehne, die sich einerseits zwischen den beiden Bäuchen des M. occipitofrontalis und andererseits zwischen den Mm. temporoparietalis (3 Köpfe: Mm. auricularis ant., sup., post.) beider Seiten ausspannt.

Die Kopfschwarte wird vor allem vom Trigeminus innerviert

Präpariert man die Kopfhaut ab, dann kann man drei Leitungsbahnen erkennen, und zwar erstens die frontale Leitungsbahn zwischen Nase und Orbita, die nach kranial zieht, zweitens die temporale Leitungsbahn vor dem Ohr und drittens die okzipitale Leitungsbahn, die die Sehne des M. trapezius durchbricht. Innerviert wird die Schädelhaut von Ästen aus dem N. trigeminus (V) und außerdem aus dem Plexus cervicalis. So ziehen zur Frontalregion ein Ast des N. frontalis (aus dem N. ophthalmicus, V1, stammend), nämlich der N. supraorbitalis; zur Temporalregion Äste aus dem N. zygomaticus (stammt von N. maxillaris, V2) und der N. auriculotemporalis des N. mandibularis (V3); zur Okzipitalregion ziehen schließlich der N. occipitalis minor und major (aus dem vorderen bzw. hinteren Ast des Spinalnerven).

Charakteristisch für die Kopfarterien und -venen sind ihre Anastomosen

Hier sieht man gut, dass die Arterien für die hintere und seitliche Region aus der A. carotis externa entstammen, diejenigen für die Frontal-Region aus dem Inneren des Schädels kommen (und durch die Orbita ihr Versorgungsgebiet erreichen).

Die die Kopfhaut versorgenden Arterien anastomosieren stark und können stark bluten, weil sie im Unterhautbindegewebe fest verankert sind, so dass sie sich im Verletzungsfall nicht zusammenziehen können. Während die Regio temporalis und occipitalis von Ästen aus der A. carotis externa versorgt werden (und zwar über die A. temporalis superficialis, einer der beiden Endäste der A. carotis externa, und über ihre beiden hinteren Äste, nämlich die A. auricularis posterior und die etwas kaudaler davon austretende A. occipitalis), kommt das Blut für die Regio frontalis zu einem großen Teil aus der A. carotis interna, nämlich über die A. ophthalmica, oder besser: über ihren Ast "A. supraorbitalis" (außerdem wird die vordere Region von der A. facialis versorgt, die nun wieder ein A. carotis externa-Ast ist, und zwar einer der drei ventralen Äste, und vor (!) der zugehörigen V. facialis verläuft). Auch die Venen der Kopfhaut anastomosieren untereinander stark, und ihr Blut gelangt sogar über sogenannte Vv. emissariae durch Löcher in den Schädel (s. u.), wo sie mit den Diploevenen anastomosieren, und sogar noch weiter, nämlich in die intraduralen Sinus und mitunter auch in den Sinus cavernosus, in dem die Hirnnerven III, IV, V (nicht V3!) und VI verlaufen (genau genommen läuft nur VI im Sinus cavernosus, die übrigen Nerven laufen in dessen Seitenrand). Keime, die über diese Vv. emissariae in den Sinus cavernosus gelangen, können also viel weiterreichendes Unheil anrichten. Gerade Blut aus dem "Warndreieck des Gesichts", also dem Dreieck, an dem sich die V. facialis sowie ihr Endast, die V. angularis beteiligt, kann Keime über die Vv. ophthalmicae superior und inferior in den Sinus cavernosus transportieren, außerdem können die Keime aus der V. facialis oder der V. retromandibularis (nimmt Blut wie die A. carotis externa abgibt, allerdings oberhalb der V. facialis und mündet in die V. facialis ein, welche dann das Blut in die V. jugularis interna berfördert) in den Plexus pterygoideus gelangen. Diese leichte Keimverschleppung ist deshalb so gut möglich, weil die Hirnvenen keine Klappen besitzen.

Der knöcherne Schädel bildet die zweite der vier Schädeldecken

Zunächst besitzt der Schädel Lücken, die mit der Zeit aber verwachsen

Der knöcherne Schädel, der von der Kopfschwarte, den Muskeln und den oberflächlichen Blutgefäßen bedeckt wird, besitzt Suturen, also bindegewebige Lücken zwischen den Schädelknochen, die erst im Laufe der Zeit verschwinden. Normalerweise ist die Sutura frontalis schon bei der Geburt synostosiert, die Sutura saggitalis verwächst dagegen als erste im Zeitraum nach dem Säuglingsalter, und zwar während des 20. und 30. Lebensjahres, die an sie anschließende Sutura lambdoidea synostosiert dagegen zwischen dem 40. und 50. Jahr. Die Sutura coronalis nimmt dagegen eine Zwischenstellung ein und verwächst zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr. Verknöchern die Suturen zu früh, kann es aufgrund des Gehirnwachstums zu (physiologischen) Schädeldeformitäten kommen. Die großen Lücken (Fontanellen) zwischen mindestens drei Schädelknochen, die beim Neugeborenen so ausgeprägt sind, dass man durch sie hindurch den Puls tasten kann, verknöchern dagegen schon in den ersten beiden Lebensjahren (Fonticulus sphenoidalis, mastoidea; anterior, posterior).

Die Calvaria hat drei Blätter und wird von Venen durchquert

Hier wurden die Kopfschwarte sowie die Lamina externa der Calvaria entfernt, so dass wir auf die sich in der Diploe verzweigenden Venen blicken können. Diese Venen stehen sowohl mit Venen außerhalb als auch innerhalb des Schädels in Verbindung (und somit auch mit dem wichtigen Sinus cavernosus).

Die Calvaria (Schädeldach) besteht aus drei Schichten, nämlich der Lamina externa und interna (aufgrund ihrer Bruchanfälligkeit auch "Glashaut" genannt), zwischen denen die aufgelockerte Diploe mit den Diploevenen liegt, die auf dem Röntgenbild als helle Striche erscheinen können. Auch ihr Blut kann über die Vv. emissariae in die intraduralen Sinus gelangen. Die Vv. emissariae sind also Venen, die die Aufgabe haben, extrakranielles Blut in die dicken intrakraniellen Venen zu leiten; dazu durchstoßen sie die Calvaria (daher stammen auch die Foramina mastoideum, parietale und occipitale) und gelangen durch das periostale Blatt der Dura (= inneres Periost der Calvaria) in die Sinus durae matris, haben zuvor jedoch die oberflächlichen Kopfvenen und die Diploevenen aufgenommen. Diese Venen zählen zu den venösen Infektionspforten ebenso wie die Venengeflechte, die sich um die Löcher in der Schädelbasis ausbilden und den Plexus pterygoideus mit dem Sinus cavernosus verbinden, und außerdem die Wirbel-Venenplexus am Foramen magnum (Plexus basilaris).

Die dritte Decke bildet die Dura mater cranialis

Wie wir bereits aus früheren Kapiteln wissen, wird das zentrale Nervensystem von drei Hirnhäuten umgeben, und zwar von außen nach innen von der Dura mater, der Arachnoidea mater und der Pia mater. Im Schädelbereich gibt es dabei eine entscheidende Besonderheit: die Dura legt sich hier direkt dem Periost des Schädelknochens an, es existiert also kein Epiduralraum wie im Rückenmark; somit dient sie der der Calvaria als Verstärkung und Auskleidung. Die Dura besteht aus einem externen und einem internen Blatt (Laminae externa und interna), die größtenteils miteinander verschmolzen sind, sich jedoch an entscheidenden Stellen trennen, und zwar über den tiefen Einkerbungen des Gehirns. Das interne Blatt entfernt sich dabei vom externen Blatt und zieht so weit es geht in die Tiefe ein. Auf diese Weise entstehen drei große Ausstülpungen der Dura, die als weitere Stütze dienen:

• Die Falx cerebri, die sich in die Fissura longitudinalis cerebri zwischen den beiden Großhirn-Hemisphären erstreckt und bis zum Balken reicht,
• die Falx cerebelli, die sich analog dazu zwischen den Kleinhirnhemisphären ausbreitet, und
• das Tentorium cerebelli, das den Okzipitallappen des Großhirns und Kleinhirn voneinander trennt und sich über der hinteren Schädelgrube ausspannt.

Außerdem legt sie sich die Lamina interna weiteren Sturkturen an:

• Erstens umgibt sie die venösen Blutleiter der harten Hirnhaut (Sinus durae matris),
• zweitens überspannt sie als Diaphragma sellae die Lamina interna die Fossa hypophysialis und die Seiten des Sinus cavernosus, einem Venengeflecht, das die Hypophyse umgibt, und
• drittens bedeckt sie das Ganglion des Nervus trigeminus und bildet so das Cavum trigeminale (Cavum meckeli).

Die Dura stülpt sich in die tiefen Hirnfurchen ein und bildet so Sicheln und Zelte

Hier sehen wir (außer den beiden äußeren Schädeldecken und den Dura-Eintrittsorten der Hirnnerven) die Falx cerebri, die Ausstülpung der Dura, die sich in die längliche Hirn-Furche vorstülpt, sowie das analog hierzu entstandene Kleinhirnzelt.

Innen wird die Calvaria von der Dura mater verstärkt, bei der es sich eigentlich um nichts anderes handelt als um das innere Periost der Calvaria und deren Bindegewebssepten eine zusätzliche Stütze darstellen. Diese Septen gibt es zum einen in der Fissura longitudinalis zwischen den beiden Großhirn-Hemisphären, wobei diese Falx cerebri an der Crista galli des Siebbeins, am inneren Schädeldach und an der Protuberantia occipitalis interna befestigt ist und freilich nur bis zum Balken reicht, zum anderen gibt es das Tentorium cerebelli, das den Hinterhauptslappen vom Kleinhirn trennt; zudem setzt sich vom Tentorium cerebelli eine Falx cerebelli nach kaudal fort, wobei dieses Septum zwischen den beiden Kleinhirnhälften verläuft. Der Tentoriumsschlitz ist ein Loch im Kleinhirnzelt, durch den der Hirnstamm hindurchtritt.

Mehrere Nerven versorgen die Dura

Die Dura wird von Nerven versorgt, die drei verschiedenen Faserklassen angehören, und zwar sensibel (von rückläufigen Äste aus den drei Trigeminus-Nerven [laufen zurück auf (!) dem Kleinhirnzelt], vom Vagus [verläuft unterhalb des Tentoriums] und vom Glossopharyngeus), sympathisch (vom sympathischen Nervengeflecht um die A. carotis interna herum) und parasympathisch (vom N. petrosus major (parasympathische Fasern, die aus dem N. intermedius [enthält die weniger typischen Qualitäten des Facialis, nämlich viszeroefferent, also parasympathisch, und speziell viszeroafferent, also Geschmack] kommen und, nachdem sie das Ganglion geniculi unverschaltet durchlaufen haben, zum Ganglon pterygopalatinum laufen, wo sie nun verschaltet werden und zu den Drüsen des Auges und der Nase laufen), vom Glossopharyngeus und vom Vagus).

Wenn eine Dura-Arterie reißt, dann entsteht eine charakteristische Blutung

Die hier rot gezeichnete A.meningea media liegt zwischen Calvaria und Dura.

Auch arteriell wird die Hirnhaut versorgt. Die Meningealarterien' laufen dabei außen an der Dura entlang, d. h. zwischen Knochen und Dura, so dass sie Einkerbungen auf der Lamina interna der Calvaria hinterlassen; von den drei Meningealarterien ist die A. meningea media die wichtigste. Sie stammt von der A. maxillaris, tritt zusammen mit dem sensiblen meningealen Ast aus dem N. mandibularis durch das Foramen spinosum in die mittlere Schädelgrube ein und teilt sich in zwei Äste auf. Die A. meningea anterior (aus der A. carotis interna) und die A. meningea posterior (aus der A. pharyngea ascendens, dem einzigen mittleren Ast der A. carotis externa; kommt durch das Foramen jugulare in den Schädel hinein), sind dagegen weniger wichtig. Da die Menignealarterien nahe am Knochen liegen, werden sie bei Schädelfrakturen leicht verletzt; da sie auf der Dura aussen anliegen, entsteht bei einer solchen Verletzung ein epidurales Hämatom, das durch Unterbinden der Meningealarterie gestoppt werden kann. Dagegen entsteht ein Subduralhämatom, wenn eine Brückenvene platzt (Übergangsstück von Hirnvene in Durasinus) und dabei ein unphysiologischer Subduralraum entsteht. Platzt hingegen eine Hirnarterie, dann entsteht eine Subarachnoidalblutung, da die Hirnarterien in der Pia mater liegen; im Liquor findet man dann Blut.

Innerhalb der beiden Dura-Blätter liegen die venösen Blutleiter

Die Sinus anastomosieren miteinander

Hier wurden Kopfschwarte, Calvaria und periostales Blatt der Dura entfernt, so dass wir auf den Sinus sagittalis superior blicken können - einem großen Sammel-Schlauch für venöses Blut. In die seitlichen Ausläufer (Lacunae laterales) sülpen sich Teile der Arachnoidea und sorgen dafür, dass der Liquor in das venöse Blut übertreten und somit reabsorbiert werden kann.

Dieses Bild zeigt die venösen Blutleiter der harten Hirnhaut im Überblick.

Innerhalb der Dura, die ja aus zwei Blättern besteht, einem periostalen, der Calvaria innen anliegenden und einem meningealen der Arachnoidea aufliegenden Blatt, laufen Venen, die als Blutleiter, Sinus bezeichnet werden. Eine wichtige solche Vene ist der Sinus sagittalis superior, weil er ebenfalls intradural gelegene Abzweigungen bildet (Lacunae laterales), in die die Arachnoidea einstrahlt und blumenkohlartige Auftreibungen bildet (Granulationes arachnoideae, also Arachnoidealzotten, die die Lamina meningea der Dura durchstoßen haben), von denen dann der Liquor in das venöse Blut übertritt und somit abgebaut werden kann. Diese Auftreibungen können so groß sein, dass sie auf der Innenseite des knöchernen Schädels Einkerbungen hinterlassen. Und zwar läuft der Sinus sagittalis superior, in den die Hirnvenen "Vv. superiores cerebri" münden, im oberen Teil der Falx cerebri, der Sinus sagittalis inferior in deren unteren Bereich, und die Verbindung zwischen Sinus sagittalis inferior und Confluens sinuum heißt Sinus rectus und verläuft an der Vereinigungsstelle von Falx cerebri und Tentorium cerebelli. Der Confluens sinuum ist die Sammelstation der Durasinus, und von ihm geht dann der weitere Weg aus: An den seitlichen Rändern des Kleinhirnzeltes gehen dann die Sinus transversi entlang, und ziehen nach unten, wobei sie einen S-förmigen Verlauf nehmen und dieser Abschnitt daher als Sinus sigmoideus bezeichnet wird. Die Sinus sigmoidei werden schließlich – nach Einmündung der beiden aus dem Sinus cavernosus stammenden Sinus petrosus superior und inferior, die auf der Ober- bzw. Unterkante der Pars petrosa des Schläfenbeins entlanglaufen – zu den Venae jugulares internae, die gleich zu Beginn eine Auftreibung bilden (Bulbus venae jugularis superior) und ziehen auf jeder Seite durch das Foramen jugulare nach extrakranial. Außerdem gibt es Sinus occipitales, bei denen es sich um Kurzschlüsse zwischen Confluens sinuum und Sinus sigmoideus handelt. Außerdem existieren sogenannte Sinus marginales, bei denen es sich um Anastomosen zwischen denjenigen Sinus handelt, welche das Foramen magnum umgeben.

Durch den Sinus cavernosus laufen wichtige Nerven

Der Sinus cavernosus mit den durch ihn hindurchlaufenden Objekten

Der Sinus cavernosus ist ein stark anastomosierendes Venengeflecht um die Hypophyse herum. Es geht vielfältige Anastomosen ein, denn es steht erstens über die V. ophthalmica superior mit V. angularis, dem Endast der V. facialis in Verbindung, zweitens mit dem intraduralen Sinus sphenoparietalis (entlang dem kleinen Keilbeinflügel entlanglaufend), drittens mit sämtlichen extrakraniellen Venen der Schädelbasis und viertens mit den Venenplexus des Wirbelkanals. Auf diese Weise können von vielen Orten außerhalb des Schädels her Keime kommen, die Prozesse innerhalb des Schädels verursachen können. Da durch ihn hindurch alle Hirnnerven für die Augen, die ersten beiden Maxillaris-Nerven und außerdem die A. carotis interna verlaufen, kann dies zu weitreichenden Folgen führen. Die Sinus petrosus superior und inferior leiten das venöse Blut aus dem Sinus cavernosus direkt in die Sinus sigmoideus.

Die weiche Hirnhaut ist die innerste Schädeldecke

Die Leptomeninx besteht aus Arachnoidea und Pia mater

Die rote Linie in dieser Übersichtszeichnung stellt die Pia mater dar, die sich dem Gehirn eng anlegt. Zwischen der Pia und der Arachnoidea befindet sich der liquor-gefüllte Subarachnoidealraum. Die Venen müssen übrigens auf ihrem Weg von ihrem Ort in der Pia zum Sinus die Dura durchqueren ("Brückenvenen").

Die weiche Hirnhaut (Leptomeninx) folgt nach innen hin auf die harte Hirnhaut und teilt sich in die Arachnoidea mater (direkt unter der Dura) und die Pia mater (legt sich den Hirn auch in tiefe Sulci hinein an), zwischen denen ein mit Liquor gefüllter Subarachnoidealraum liegt, in dem sich auch die von der Arachnoidea in die Pia einstrahlenden Arachnoidealsepten befinden. Die Pia führt zahlreiche Blutgefäße und besitzt viele Rezeptoren, welche die Hirndurchblutung regeln und auch Schmerz weiterleiten. Daher wird die Pia von zahlreichen Nerven sensibel und viszeroefferent (also sympathisch oder parasympathisch) innerviert, nämlich vom Oculomotorius, Facialis, Glossopharyngeus und Vagus, also von allen parasympathischen Hirnnerven, aber auch vom Maxillaris.

Der Liquor im Subarachnoidealraum wird in den Plexus choroidei gebildet

Füllt man die Liquorräume mit sich aushärtendem Wachs und entfernt das Gehirn, dann bekommt man ein Objekt, das ungefähr so aussieht. Die Ausstülpungen weiter unten (z.B. Recessus lateralis) würden sich eigentlich in den äußeren Liquorraum fortsetzen.

Der Subarachnoidealraum, von dem gerade die Rede war, enthält Liquor, der vor allem Dämpfungsfunktion für das Gehirn besitzt. Außerdem liegen in ihm zum Teil Hirnnerven (sie müssen den Liquorraum ja durchqueren, um in die Dura eintreten zu können) und Gefäße, für die in der Pia offenbar kein Platz mehr gewesen ist. An einigen Stellen besitzt der Subarachnoidealraum Erweiterungen (Zisternen), und zwar im Winkel zwischen Kleinhirn und verlängertem Mark (Cisterna cerebellomedullaris), die Cisterna interpeduncularis (zwischen den Hirnschenkeln, hier liegt der Oculomotorius) und die Cisterna chiasmatica, die beide zusammen die Cisterna basalis bilden, und die Cisterna fossae lateralis cerebri. Der Liquor wird übrigens in den in allen Ventrikeln lokalisierten Plexus choroidei gebildet, die später behandelt werden, und gelangt über die drei Öffnungen des vierten Ventrikels, nämlich über die beiden Aperturae laterales und die eine Apertura medialis, in den äußeren Liquorraum (und zwar direkt in die Cisterna cerebellomedullaris). Bei Unfällen kann es zum Ausfluss von Liquor aus der Nase (der Bulbus olfactorius ist hirnhautumgebenes Gehirn, so dass bei seiner Schädigung Liquor in die Nase übertreten kann) oder aus dem Ohr kommen, was dann als Rhinoliquor- bzw. Otoliquorrhoe bezeichnet wird.