Topographische Anatomie: Kopf: Augenregion

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Der Augapfel liegt in der Orbita und hat viele Hilfs-Objekte

Die Orbita hat vier aufeinander zu laufende Wände

Dieses Bild zeigt, dass die Orbita im Wesentlichen von Maxilla, Stirn- und Jochbein begrenzt wird.

Das Auge liegt in der Orbita, die man als eine vierseitige Pyramide auffassen kann, deren Spitze der Canalis opticus ist. Ihre laterale Wand bildet das Jochbein zusammen mit einem unteren Teil des Stirnbeins und dem großen Flügel des Keilbeins, ihre obere Wand besteht aus dem Stirnbein, die untere Wand ist die Maxilla und die mediale Wand setzt sich zusammen aus Maxilla und Stirnbein und dahinter aus Tränen- und Siebbein. Innerhalb der Orbita liegt nun der Augapfel, Bulbus oculi mit seinen Muskeln und mit der Tränendrüse; umgeben wird er von Fett und natürlich von Nerven und Gefäßen, und umhüllt wird das ganze schließlich von der Periorbita, bei der es sich um das Periost der angrenzenden Knochen handelt, sie allerdings einen Muskel beinhaltet (M. orbitalis).

Die Augenlider schützen die Orbita

Haut und mimische Muskulatur wurden entfernt, so dass wir nun auf die beiden knorpeligen Tarsi und auf den Lidhebe-Muskel sowie auf einige Objekte des Tränen-Apparats blicken können.

Bedeckt wird die Orbita vorne von den Augenlidern, die zum einen den M. orbicularis oculi enthalten, zum anderen den Tarsus mit dem M. tarsalis superior bzw. inferior, der mit seinem Tonus das Augenlid offen hält und sympathisch innerviert wird (Horner-Symptomkomplex: herunterhängendes Augenlid (M. tarsalis superior), keine Dilatation der Pupille, Enophthalmus (M. orbitalis) – alles, weil das (sympathische) Ganglion cervicale superius ausgefallen oder betäubt ist), sowie den M. levator palbebrae superioris, der wie die äußeren Augenmuskeln vom Anulus tendineus communis entspringt und wie diese vom Oculomotorius innerviert wird. In den Augenlidern liegen zahlreiche Drüsen (Zeis-, Moll- und Meibom-Drüsen), die das volkssprachliche "Gersten-" oder "Hagelkorn" verursachen können. Befestigt sind die Augenlider zum einen über das Septum orbitale (eine Periostduplikatur) am oberen Orbitarand und über das Lig. palbebrae mediale und laterale an den mittleren und seitlichen Orbita-Begrenzungen. Nerval versorgt werden die Augenlider sensibel vom Trigeminus (über den N. infratrochlearis und den N. infraorbitalis (nur unteres Augenlid)), motorisch vom Fazialis, der ja den M. orbicularis oculi innerviert, sowie sympathisch. Die arterielle Versorgung der Augenlider erfolgt über die A. ophthalmica aus der A. carotis interna, wobei sich die Arterien zu Bögen vereinigen, die dann mit den benachbarten Arterien anastomosieren, und zwar mit der A. temporalis superficialis, und der A. angularis, die ja aus der A. facialis stammt. Die Venen anastomosieren – analog zu den Arterien – ebenfalls stark. Innen legt sich den Augenlidern die Bindehaut an, die am oberen und unteren Fornix conjunctivae auf die Cornea umschlägt.

Das Sekret der Tränendrüse fließt über ein Kanalsystem ab

Auf diesem Bild sind die Tränendrüse und die Tränen-Abflusswege eines rechten Auges schematisch dargestellt.

In den oberen Fornix münden die Ausführungsgänge der Gl. lacrimalis, die dem Bulbus seitlich aufsitzt. Durch die Drüse hindurch läuft der M. levator palbebrae und teilt die Drüse so einen großen orbitalen und einen kleinen palbebralen Lappen. Die Tränenflüssigkeit, die von der Drüse nun von lateral oben auf die Bindehaut abgegeben wird, wird nun auch durch den Lidschluss nach medial befördert, wo sie in die Puncta lacrimalia der beiden Lider gelangt und zunächst durch die beiden Canaliculi lacrimales in den Saccus lacrimalis kommt, welcher von den Ligg. palbebralia medialia bedeckt wird. Von dort wird die Flüssigkeit in den Ductus nasolacrimalis gepumpt (es gibt auch Klappen) und mündet schließlich unter der unteren Nasenmuschel in die Nasenhaupthöhle. Innerviert wird die Tränendrüse in erster Linie parasympathisch über Axone, die aus dem Ganglion pterygopalatinum stammen und über Umwege entlang dem N. zygomaticus und den N. lacrimalis in die Drüse gelangen. Außerdem wird die Drüse sensibel innerviert, und zwar vom N. lacrimalis, der ja wie der N. frontalis und N. nasociliaris ein Ophthalmicus-Endast ist.

Der Augapfel ist das zentrale Objekt der Orbita

Der Augapfel wird von zahlreichen Arterien versorgt

Der Augapfel selbst liegt vorne und etwas nach medial oben verschoben in der Orbita. Er liegt gewissermaßen in einer Gelenkpfanne, nämlich in der stabilen Tenon-Kapsel (Vagina bulbi), die mit dem N. opticus verwachsen ist und dann den Augapfel bis zur Cornea umgibt; zwischen Kapsel und Bulbus bleibt dabei ein Spalt frei (Spatium episclerale). Zweckmäßigerweise zieht man saggital eine Achse durch Pupille und Fovea centralis und transversal den Äquator. Arteriell versorgt wird der Augapfel von Ziliararterien (mehrere kurze hintere und zwei lange hintere Arterien, die am hinteren Apfelpol in die Perichoroidea eindringen und mit den erst vorne hinzukommenden Aa. ciliares antt. Anastomosieren) und von der zentralen Retina-Arterie, die sich nach ihrem Eintritt in drei Teile aufspaltet. Der N. nasociliaris (vom Ophthalmicus) wird auf seinem Weg durch die Orbita zum N. infratrochlearis, gibt bis dahin aber die Nn. ethmoidales posterior und anterior sowie die Nn. ciliares breves ab.

Der Opticus ist auf seinem Weg unterschiedlichen Gefahren ausgesetzt

Der Opticus ist der Nerv, der die speziell somatoafferenten Neurone aus der Retina ins Gehirn leitet, wobei sich die Fasern im Chiasma opticum auf Höhe des Türkensattels kreuzen. Man gliedert ihn in eine Pars intraocularis (hier kann der Nerv durch zu hohen Augeninnendruck geschädigt werden), eine Pars orbitalis (Entzündungen), eine Pars canalis (Quetschungen) und in eine Pars intracranialis (Hypophysenvergrößerungen). Das Ganglion ciliare, in dem die parasympathischen Fasern des Oculomotorius verschaltet werden, liegt übrigens zwischen Opticus und M. rectus lateralis.

Der Augapfel wird von vier geraden und zwei schrägen Muskeln bewegt

Alle Augenmuskeln entspringen vom Anulus tendineus communis. Im Gegensatz zu den Mm. recti verlaufen die beiden Mm. obliqui schräg, um hinter dem Äquator des Augapfels anzusetzen.

Die Augenmuskeln setzen alle an der Sklera an. Die meisten entspringen am Anulus tendineus communis oder in der Umgebung dieses Objekts (z. B. an der Fissura orbitalis superior), nur der M. obliquus inferior entspringt an einem deutlich anderen Ort. Es gibt vier gerade und zwei schräge Augenmuskeln. Die geraden Augenmuskeln, die oben und unten, rechts und links an der Sklera inserieren, setzen alle vor dem Äquator an, um eine möglichst gute Wirkung zu erzielen. Ihre Funktion kann man sich eigentlich herleiten, wenn man die Ansatzstellen kennt: Der M. rectus lateralis (vom Abducens innerviert!) und der M. rectus medialis machen eine Ab- bzw. eine Adduktion des Augapfels, also eine Bewegung von der Medianlinie weg bzw. zu ihr hin. Der M. rectus superior macht eine Elevation, gleichzeitig adduziert er das Auge ein wenig, weil seine meisten Fasern medial der Bulbus-Achse liegen; außerdem kommt es bei seiner Kontraktion zu einer Innenrotation. Der M. rectus inferior verursacht dagegen eine Depression, zudem eine Adduktion (auch seine Fasern setzen zum großen Teil medial der Achse an) und außerdem eine Außenrotation. Zu den schrägen Augenmuskeln: Der M. obliquus superior (Trochlearis-innerviert!) läuft zu einem Sehnenring an der medialen Fläche der Orbita bzw. des Orbita-Daches und wird von dieser Trochlea umgelenkt, so dass er von medial vorne schräg nach lateral hinten zieht und hinter dem Äquator des Auges ansetzt. Er senkt den Augapfel (Depression), abduziert ihn zugleich und dreht ihn nach innen (diese Innenrotation ist eigentlich seine Hauptfunktion). Der M. obliquus inferior, der als einziger Muskel von der Crista lacrimalis posterior entspringt, setzt analog zum oberen Schräg-Muskel unten hinter dem Bulbus-Äquator an. Er eleviert das Auge, abduziert es dabei und macht eine Außenrotation.

Fallen Augenmuskelnerven aus, zeigt sich das an bestimmten Symptomen

Fällt der Okulomotorius aus, dann sind alle Muskeln bis auf den M. rectus lateralis und den M. obliquus superior gelähmt. Diese bekommen nun ein Übergewicht. Die Folge ist, dass das erkrankte Auge nach lateral unten schaut und außerdem das Augenlid geschlossen ist, weil der Okulomotorius auch den M. levator palbebrae innerviert. Ist der Abduzens ausgefallen, überwiegen die Adduktoren, der Patient schielt also nach innen. Bei einer Trochlearis-Parese ist der M. obliquus superior ausgefallen, also der Muskel, der den Bulbus nach unten und lateral zieht. Folglich schielt der Patient nach medial oben. Die Doppelbilder, die durch das Schielen des Auges verursacht wird, versucht der Patient durch eine atypische Kopfhaltung zu vermeiden.

Die Orbita wird in drei Etagen gegliedert

Um besser einteilen zu können, welcher Nerv oder welches Gefäß wo liegt, nimmt man eine Etagengliederung der Orbita vor, d. h man teilt die Orbita in eine obere Etage (zwischen Dach und oberstem Augenmuskel, also dem M. levator palbebrae), eine mittlere (umschlossen von den "echten" Augenmuskeln) und eine untere Etage (unterhalb des untersten Augenmuskels).

In die obere Etage ziehen die Nerven, die durch die Fissura orbitalis superior außerhalb des Sehnenrings ziehen, nämlich der Trochlearis, das ist der Nerv für den M. obliquus superior, und zwei Ophthalmicus-Endäste, und zwar der N. frontalis (wird dann zum N. supraorbitalis und zum N. supratrochlearis) und der N. lacrimalis. Außerdem befindet sich die V. ophthalmica (superior) in dieser Etage.

In der mittleren Etage liegen diejenigen Nerven, die durch den Anulus tendineus communis ziehen und dabei entweder durch die Fissura orbitalis superior oder durch den Canalis opticus in die Orbita gelangen. Durch den Canalis opticus kommt der N. opticus und die A. ophthalmica superior. Durch die Fissura orbitalis superior zieht zum einen der Oculomotorius in die Augenhöhle ein, um fast alle Augenmuskeln zu innervieren, zum anderen der Abducens, der den M. rectus lateralis aufsucht; zudem gelangt der N. nasociliaris, ein Ast des Ophthalmicus, durch diese Fissur in die Augenhöhle.

Die untere Etage wird schließlich von denjenigen Objekten besiedelt, die durch die Fissura orbitalis inferior in die Orbita gelangt sind. Dazu zählen die beiden Maxillaris-Äste, nämlich der N. zygomaticus und der N. infraorbitalis, die vor ihrem Durchtritt durch die untere Orbita-Fissur das Foramen rotundum passiert haben, sowie die V. ophthalmica inferior, sofern sie angelegt ist.

Betrachten wir den Verlauf der Gefäße genauer. Die A. ophthalmica (aus der A. carotis interna) tritt mit dem N. opticus durch den Canalis opticus. Sie teilt sich auf in Äste für die obere Etage, die wie die dortigen Nerven heißen (A. supraorbitalis, A. supratrochlearis), für die mittlere Etage, die zum einen Arterien für den Ziliarkörper und die Retina enthält, zum anderen die A. ethmoidalis anterior und posterior (aus der A. supratrochlearis), die sich an der Versorgung der Nasenwände beteiligen. In der unteren Etage verläuft dagegen die A. infraorbitalis, die zur A. maxillaris gehört! Der venöse Abfluss erfolgt über die V. ophthalmica superior, die vor ihrem Ausgang aus der Fissura orbitalis superior oft noch die V. ophthalmica inferior aufnimmt (andernfalls läuft diese untere Vene durch die Fissura orbitalis inferior) und schließlich im Sinus cavernosus endet. Sie unterhält zahlreiche Anastomosen mit extrakraniellen Venen, so dass über sie Fremdkörper leicht in das Schädelinnere gelangen und dort Entzündungen verursachen können.

Die Orbita steht mit angrenzenden Höhlen in Beziehung

Die Orbita ist verbunden mit der oberen und der mittleren Schädelgrube, dann mit der Fossa pterygopalatina und folglich auch mit der Fossa infratemporalis. Zur Mitte hin steht sie über das Foramen ethmoidale posterius mit den Siebbeinzellen in Kontakt. Sie hat Öffnungen zum Gesicht hin (Canalis infraorbitalis!) und außerdem über den Ductus nasolacrimalis in die Nasenhöhle.