Sonographie: Venen

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Gut sichtbare Armvenen

Ultraschall der Venen

Die wichtigen Venenregionen der Beine und der Arme sind gut mit dem Ultraschall zu erfassen. Schwieriger zu untersuchen sind das postthrombotische Syndrom und die Beckenvenen.

Dabei hat der Ultraschall die  Phlebografie nahezu überflüssig gemacht.

Wenn man außerdem weiß, wie wenig aussagekräftig die klinischen Zeichen einer Thrombose sind, dann wird einem klar wie wichtig eine gute Ultraschalluntersuchung der Venen ist. Die Indikation zum Venenultraschall sollte deswegen sehr großzügig gestellt werden.

Fragestellung

Jede Venenerkrankung des Bein- und Beckenbereiches oder der Arme sollte mittels Ultraschall untersucht werden, sofern ein Ultraschallgerät zur Verfügung steht. So kann man schnell folgende Fragen klären:

• Thrombose ( Liegt eine Thrombose vor ? Wie ausgedehnt ist sie ?)
• oberflächliche Thrombophlebitis ( Liegt eine oberflächliche Thrombophlebitis vor ? )
• Varikosis ( Liegt eine innere oder äußere Varikosis und Klappeninsuffizienz vor ? )
• Liegen andere Ursachen für eine Entzündung, eine Schwellung, ein Ödem oder einen Schmerz vor ?
  • Hämatom ? Bakerzyste ? Muskelfaserriß ? subkutanes Ödem ? Sehnenriß ?

Wer soll es können ?

Jeder Hausarzt, der ein bißchen Freude am Ultraschall hat, sollte die Venendiagnostik erlernen. Es lohnt sich, auch wenn vielleicht die Kassen oder die KV dies noch anders sehen. Nichts ist so befriedigend wie eine schnelle und sichere Diagnose.

Jeder internistische Krankenhausdoktor sollte die Venendiagnostik mittels Ultraschall erlernen. Die Frage Thrombose oder nicht, Lungenemboliegefährdung oder nicht müssen dringlich und sicher beantwortet werden.

Jedem Chirurgen, der Venen operiert, ist die Ultraschallvenendiagnostik sehr zu empfehlen. Mit dieser Untersuchungsmethode kann er sich ein umfassendes Bild vom Ausmaß einer Varikosis machen. Er kann seine Operation gut vorplanen und die varikösen Venen präoperative genau markieren.

Basisuntersuchung

Topografie der oberen Leiste

Topografie der unteren Leiste

Für die Fragestellung einer relevanten Thrombose im Bein genügen zunächst 3 Untersuchungspunkte.

• die Leiste
• die Mitte des Oberschenkels
• die Kniekehle

An diesen 3 Punkten führt man eine Kompressionssonografie durch und kann damit sehr schnell klären, ob eine relevante Thrombose vorliegt oder nicht.

Feinheiten

Ergänzen kann man diese 3 Punkte durch eine Untersuchung der

• Beckenvene:
  • mittels Nachweis eines atemabhängigen Flusses in der Leiste
  • mittels direktem Farbdoppler der Beckenvene mit dem Bauchschallkopf

und durch eine Untersuchung der

• Wadenvenen
  • mittels Suche nach schwarzen Strängen im Wadenmuskel
  • mittels Kompressionssonografie vor allem der Muskelvenen und Tibialis posterior Gruppe
  • mittels Farbdoppler
  • mittels Provokationstest durch vorsichtige Fuß oder Wadenkompression.

Auch die Untersuchung der Vena femoralis Profunda und die Inspektion der oberflächlichen Venen können die obigen schnelle Basisuntersuchung ergänzen.

Kompressionssonografie Was ist das ?

Es hat eine ganze Weile gedauert bis die Ultraschallanwender in der Medizin gemerkt haben, wie einfach sich Venen mittels 2D Bild untersuchen lassen: Man drückt mit dem Schallkopf auf die Vene und prüft ihre Komprimierbarkeit. Ist die Vene frei durchgängig, ist sie komplett komprimierbar. Ist die Vene thrombosiert, dann ist sie nicht komprimierbar.

Diese Methode der Venenkompression ist nach einiger Übung leicht zu begreifen und zu erlernen. Die vorher genutzen alleinigen Dopplermethoden zur Venenuntersuchung sind heute als Basisuntersuchung durch die Kompression verdrängt worden. Kaum einer kennt mehr die früher so oft zitierten A- und S-Sounds.

Trotzdem ist der Doppler noch sehr hilfreich. So leistet er bei der Untersuchung der Beckenvenen und der Klappeninsuffizienz gute Dienste. Durch den Farbdoppler ist er auch viel anschaulicher geworden.

Seitenvergleich

Ist man sich in der Beurteilung einer Venenregion am Bein oder im Becken unsicher in der Beurteilung sollte man unbedingt einen Seitenvergleich durchführen. Eine beidseitige Erkrankung liegt eher selten vor. so daß man meist gut einen krankhaften Befund am betroffenen Bein einem gesunden Befund am anderen Bein gegenüberstellen kann.

Das ist insbesondere in der Lernphase sehr hilfreich. Aber auch der erfahrene Untersucher nutzt den Seitenvergleich öfter einmal, um sich schnell ein klares Bild zu machen.

Befundungskürzel Beinvenenultraschall

Rechtes Bein:

• Vena femoralis (Leiste) gut komprimierbar
• Vena femoralis (Mitte Oberschenkel) gut komprimierbar
• Vena poplitea gut komprimierbar
• => In diesen Venenabschnitten kein Hinweis für Thrombose

Linkes Bein:

• Vena femoralis (Leiste) gut komprimierbar
• Vena femoralis (Mitte Oberschenkel) gut komprimierbar
• Vena poplitea gut komprimierbar
• => In diesen Venenabschnitten kein Hinweis für Thrombose

nicht komprimierbar ==> thrombosiert !! ==> teilthrombosiert.

Oberflächliche Vene thrombosiert, schmerzhaft, gerötet, ==> Oberflächliche Thrombophlebitis.

Im Valsalva Rückfluss in die Vena saphena magna Varikosis der Vena saphena magna Seitenastvarikosis Vena saphena parva insuffiziente Perforansvene

Im Farbdoppler kein Blutfluß in der Beckenvene. ==> V.a.Beckenvenenthrombose !! Im Farbdoppler guter Blutfluss in der Beckenvene. Im Doppler atemabhängiger Blutfluss in der Leistenvene.

aktivierter Lymphknoten in der Leiste.

Nebenbefund: Bakerzyste in der medialen Kniekehle.

Unterscheidung frische Thrombose - alte Thrombose

frische Thrombose                       alte Thrombose
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dunkel ( echoarm)                       hell ( echoreich)
Venenbreite nimmt zu                    Venenbreite nimmt ab
gut schallbar                           schlecht schallbar
meist komplett verschlossen             oft rekanalisiert, Narbenstränge, manchmal Kalk

frische Thrombose

Entscheidend ist, daß die frische Thrombose im Ultraschall nicht komprimierbar ist. Man hat den Eindruck, daß die frische Thrombose das Venenlumen expandiert, d.h. das Lumen ist breiter als man es eigentlich erwarten würde oder im Seitenvergleich erkennen kann. Gegenüber einer normal durchströmten Vene ist hat die frischer Thrombose eine feste, nicht fließende Struktur in der Vene. Dieser frische Thrombus ist echoarm und die Binnenstruktur des Thrombus ist nicht selten geschichtet, was allerdings nur mit guten Ultraschallgeräten erkennbar ist. Manchmal ist der frische Thrombus noch umströmt. Interessant ist immer der Übergang von Thrombus zum wieder durchströmten Lumen. Oft findet sich diese Grenze im Bereich der Einmündung einer größeren Vene.

Hat man mehrfach Venen geschallt ist die Erkennung von Thrombosen eigentlich ziemlich einfach.

Der Doppler und der Farbdoppler sind in der Diagnose der frischen Thrombose weniger wichtig als die Kompressionssonografie. Sie ergänzen diese und helfen bei Zweifelsfällen. Im Beckenbereich ist allerdings der Farbdoppler wichtiger und besser anwendbar als die Kompressionssonografie.

alte Thrombose

Eine alte Thrombose ist schwierig erkennbar. Sie ist hell ( echoreich) und oft rekanalisiert. Es sind Narbenstränge und manchmal Kalk erkennbar. Die Vene ist schmaler als bei der frischen Thrombose. Die Organisation der TVT hängt von der Gefäßbreite ab. Sie dauert in den Unterschenkelvenen wenige Wochen, in der Vena femoralis 2 -3 Monate und in der Vena iliaca mehrere Monate .

Venenklappen

Funktion der Venenklappen

Funktion der Venenklappen

Die Venenklappen sind sehr zart. Mit einem guten Ultraschallgerät und etwas Geduld kann man sie gut erkennen. Das Schema in den 2 Abbildung rechts zeigt die Funktion der Venenklappen. Man kann so eine Venenklappe mit einer Tür vergleichen, die nur in einer Richtung aufgeht.

Undichte Mündung der Saphena magna

Die Einmündung der Saphena magna ist mit dem Farbdoppler und/oder dem pw-Doppler leicht zu untersuchen. Damit läßt sich klären, ob eine undichte Mündungsklappe vorliegt, die wiederum eine häufige Ursache einer Varikosis ist.

Zur Untersuchung muß der Patient pressen, um einen Rückfluß in den Venen zu erzeugen . Alternativ kann der Doktor mit der Hand auf den Bauch drücken und so einen Valsalvaversuch nachahmen.

Beim Pressen kommt es zu einem sofortigen Stillstand des Venenflusses. Kommt es zu einem Rückfluß, liegt eine Klappeninsuffizienz vor.

Varikosis der Saphena magna

Die Saphena magna läßt sich sonografisch sehr schön im Ultraschall darstellen.

Bakerzyste

Nicht selten findet sich in der Kniekehle eine  Bakerzyste. Meist liegt sie in der medialen Kniekehle und es läßt sich ein schmaler Verbindungskanal zum Kniegelenksspalt nachweisen. Nicht selten findet sich echodichtes Material, wie geronnenes Blut oder Fibrin in der Bakerzyste. Dann kann man die Bakerzyste, wenn sie nicht sehr groß ist auch einmal mit einer Thrombose verwechseln. Bakerzysten können auch platzen und ihren Inhalt in die Umgebung - meist in Richtung Wade - entleeren. Das geht dann mit Schmerzen und Beeinträchtigung der Wadenmuskulatur einher.

Die Beckenvenen

Anatomie der Beckenvenen

Die Beckenvenen kann man relativ einfach im Unterbauch von schräg außen mit dem Bauchschallkopf erkennen. Am einfachsten erkennt man die äußere Beckenvene, da man sie von der Leiste nach kranial verfolgen kann. Etwas schwieriger ist die Vena Iliaca communis erkennbar. Am schwierigsten zu sehen sind die internen Beckenvenen.

Die Beckenvenen verlaufen bogig zusammen mit den Beckenarterien durch das Becken. Dabei laufen die Venen meist dorsal der Arterien.

Man kann die Beckenvenen im Längsschnitt und Querschnitt erkennen. Lateral der Beckenvenen liegt der Muskulus Psoas.

Die Armvenen

Die Armvenen sind leicht schallbar. Bei schwierigen Venenpunktionen am Arm ist der vorhergehende Schall eine große Hilfe. Auch zum Ausschluß einer Armvenenthrombose ist der Ultraschall sehr hilfreich. Man kann die Armvenen von der Hand bis zur Vena subclavia auf beiden Seiten gut verfolgen.

Anatomie der Oberarm- und Achselvenen

Die Cava

Es gibt 2 Cavas ( Hohlvenen ) im menschlichen Körper:

• die obere Hohlvene SVC ( superior vena cava)
• die untere Hohlvene IVC ( inferior vena cava)

Die untere Hohlvene kann man sonografisch leicht erkennen und verfolgen. Sie ist wichtig zur Abschätzung des Flüssigkeitsbedarfes und des  ZVDs.

Die obere Hohlvene ist transkutan kaum schallbar. Man kann die Einmündung in den rechten Vorhof von epigastrisch erkennen. Auch der Beginn im Bereich der oberen Thoraxapertur ist erkennbar. Ansonsten kann man sie hinter der rechten Lunge nicht sehen. Im Tee ist sie im Längsschnitt relativ einfach und weitgehend vollständig darstellbar.

Andere Venenregionen

Tricks zur Verbesserung der Venenuntersuchung

• Valsalva
• Untersuchung im Stehen
• Untersuchung in Bauchlage

Ultraschall als Hilfe bei der Venenpunktion

Sowohl bei der Punktion der Vena Jugularis als auch bei der Punktion von Armvenen kann der Ultraschall sehr hilfreich sein. Siehe auch Sonographie: ZVK

Dabei kann man 2 Varianten unterscheiden:

• 1.Zunächst Ultraschall und Markieren des Gefäßverlaufes auf der Haut. Dann halbblinde Punktion.
• 2.Punktion direkt unter Ultraschallsicht. In der linken Hand wird der Schallkopf gehalten, mit der rechten Hand wird punktiert. Bei Linkshändern umgekehrt.

Links

• http://emergency-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2008/1030/1
  • Diagnosis of DVT: 2-Point Ultrasound plus D-Dimer Is Comparable to Whole-Leg Ultrasound