Sonographie: Carotis

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Einleitung

Ablagerungen in der Halsschlagader.

Der Ultraschall der Halsschlagadern ist eine gute Untersuchungsmöglichkeit zu Erkennung von arteriosklerotischen Ablagerungen, Stenosen und Verschlüssen in diesem wichtigen Gefäßgebiet. Dabei wird die 2D Untersuchung in der Regel mit dem Farbdoppler und der gepulsten Doppleruntersuchung (pW = pulsed Wave) kombiniert.

Carotiden

Abkürzungen

ACC = Arteria carotis communis
ACI = Arteria carotis interna 
ACE = Arteria carotis externa.

Untersuchungsablauf

Man beginnt die Untersuchung in der Regel mit einem einfachen schwarzweißen Querschnittsbild. Mit diesem Querschnittsbild fährt man den Schallkopf von der Arteria carotis communis, die meist sehr gut zu sehen ist und kaum Ablagerungen aufweist, langsam nach kranial. Dann erkennt man die Teilung des Gefäßes in die carotis interna und carotis externa. Im 2D Bild kann man Plaques und Kalk im Bereich der Gabel erkennen. Da die Carotisgabel etwas näher zum Schallkopf liegt, ist sie meist schwieriger zu schallen als die Carotis communis. Am Anfang bereitet die Unterscheidung zwischen Externa und Interna einige Probleme. Nach einiger Übung ist dies aber fast immer möglich. Schwierigkeiten gibt es auch bei erheblichen Kalkablagerungen in den Gefäßen. Diese führen zu Schallschatten und können dann auch die Untersuchung streckenweise verhindern.

Im Querschnitt wird dann meist die Farbe dazugeschaltet.

Farb- und pw-Doppler der Art.Carotis communis

Danach erfolgt ein Schwenk in den Längsschnitt. Idealerweise kann man im Längsschnitt das liegende Y der Gabel mit beiden Gefäßen Interna und Externa erkennen. Im Prinzip reicht aber auch eine getrennte Darstellung beider Gefäße aus. Der Längsschnitt ist in der Regel an der linken Halsseite leichter als an der rechten. Um mit dem Bild von der Externa in die Interna zu kommen, ist oft nur eine Bewegung des Schallkopfes von wenigen Millimetern oder ein leichtes Abkippen notwendig. Die Gefäße liegen sehr eng zusammen.

Siehe zb http://www.gehealthcare.com/usen/ultrasound/images/600.jpg

Durch die Vena jugularis kann es Überlagerungen geben. Eine gut gefüllte Jugularis und einen kräftigen Musculus sternocleidomastoideus kann man gut als Vorlaufstrecke für die Bildverbesserung nutzen.

Die Untersuchungshand muss während der Untersuchung durch den Unterarm, der sich auf dem Brustkorb des Patienten abstützt, völlig entspannt und unverkrampft zu bewegen sein.

Unterscheidung zwischen Carotis Externa und Carotis Interna

• Die Interna liegt im allgemeinen weiter lateral und dorsal
  • Selten kann die Interna aber auch medial verlaufen!
• Die Interna ist in der Regel etwas breiter als die Externa
• Die Interna hat keine Seitenäste
• Die Interna hat einen weicheren Fluss
  • Gefäß mit geringem peripherem Widerstand
    • Systolischer Fluss langsamer
    • keine ausgeprägte Kerbe am Ende der Systole
    • erkennbarer diastolischer Fluss
• Die Externa hat einen härteren Fluss
  • Gefäß mit hohem peripherem Widerstand
    • Systolischer Fluss schneller
    • Kerbe am Ende der Systole ( DIP )
    • kein oder kaum erkennbarer diastolischer Fluss
• Im Farbdoppler: "Die Externa blinkt, die Interna bleibt."
• --

Unterscheidung Interna Externa
Interna	Externa
lateral, dorsal	medial, ventral
breiter	schmäler
keine Äste	teilt sich auf
niedriger Widerstand	hoher Widerstand
Dauerfluss im Farbdoppler	blinkt im Farbdoppler

Wann kann auch die Externa einen Internafluss zeigen ?

• bei Verschluss der Interna
• bei Entzündungen im Gesicht
• nach starker Anstrengung und heißem Kopf

Stenosegrad vs Flussbeschleunigung: Kriterien nach ECST (alt)

Stenosegrad                     intrastenotisch               poststenotisch
-----------------------------------------------------------------------------
Stenose<50 %                    V systol < 120 cm/sek 
Stenose 50 %                    keine Flussbeschleunigung
Stenose 60 %                    V systol 120 cm /sek 
Stenose 70 %                    V systol 200 cm/ sek          o.b
Stenose 80 %                    V systol 300 cm /sek          > 60 cm /sek 
Stenose 90 %                    V systol 400 - 500 cm /sek    < 60 cm /sek 
-----------------------------------------------------------------------------
Nach Carotisstent
-----------------------------------------------------------------------------
Stenose <30%                    V systol < 150 cm/sek  
Quotient ACI/ACC > 3,8 (als Kriterium für über 70%ige Stenose)

Besonderheit: bei kontralateralem Verschluss liegt eine signifikante Stenose (über 70%) der ACI erst bei einem Vmax enddiastolisch von 140 cm/s vor.

Stenosegrad vs Flussbeschleunigung: Kriterien nach NASCET (neu)

Stenosegrad                     intrastenotisch               poststenotisch
-----------------------------------------------------------------------------
Stenose 50 %                    V systol 200 cm /sek 
Stenose 60 %                    V systol 250 cm /sek 
Stenose 70 %                    V systol 300 cm/ sek          > 50 cm/sek
Stenose 80 %                    V systol 350-400 cm /sek      > 50 cm /sek 
Stenose 90 %                    V systol 100-500 cm /sek      < 30 cm /sek 

• Früher wurde der Stenosegrad nach den Kriterien des "European Carotid Surgery Trial" (ECST) als Verhältnis der Stenose zum prästenotischen Lumen angegeben. Seit 2011 wird international nach den Kriterien des "North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial" (NASCET) der Stenosegrad im Verhältnis zum poststenotischen Lumen angegeben. Die Flussbeschleunigungen sollten daher auf den Stenosegrad nach NASCET bezogen werden.

Intima-Media-Dicke

Wo? Carotis communis

Wie? 7,5-MHz-Sonde

In der Gefäßwand sieht man 2 echoreiche weiße Linien:

• lumenseitig: Endothel-Blutgrenze
• außen: Grenze zwischen Media und Adventitia

Nur glatte Gefäßwand ohne Plaques messen!

Nur an der sondenfernen Gefäßwand messen.

Kurze Sequenz aufnehmen (M-Mode?) und anhand des Gefäßdurchmessers die Diastole festlegen.

Messort ca 1 cm unterhalb der Carotisgabel.

Sonografisches Bild während der Diastole aufnehmen, nicht in der Systole

Bewertung

• Normal : 0,7 mm und kleiner
• Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko bei Werten von 0,8 - 0,9

Die Intima-Media-Dicke korreliert mit dem Ausmaß der linksventrikulären Hypertrophie am Herzen und ist vor allem ein Zeichen des länger bestehenden Hochdrucks.

Vertebralis

Anatomie der Halsschlagadern rechts

Die Vertebralarterien verlaufen am Hals durch die Querfortsätze der Halswirbelkörper. Sonografisch sucht man deswegen im Längsschnitt etwas dorsal der Carotis die Querfortsätze auf (mehrere helle Knochenreflexe in regelmäßigem Abstand).

Zwischen den Querfortsätzen laufen 2 schwarze Gefäßbänder:

• dorsal die A. vertebralis
• etwas davor die Vena vertebralis

Man beurteilt den Fluss und die Strömungsrichtung des Blutes in den Arterien bds. Beim Subclavian-Steal-Syndrom links ist die Strömungsrichtung umgekehrt als erwartet.

Stents

Carotisstents sind sonografisch leicht erkennbar und meist gut beurteilbar. Man achtet auf

• den glatten Übergang von der ACC in den Stent
• auf Instentrestenosen
• den glatten Übergang vom Stent in die ACI

Zustand nach TEA der Carotis

TEA heißt  Thrombendarteriektomie

Wurde ein Patient an der Carotisgabel operiert, dann ist das im Ultraschall meist ganz gut erkennbar. Der Bulbus ist dann oft etwas erweitert und oft erstaunlich sauber im Vergleich zur nichtoperierten Seite. Nicht selten kann man einen eingenähten Patch in der Wand des Bulbus erkennen.

Seltenere Befunde

Fibromuskuläre Dysplasie

• medialer Verlauf der Interna
• Verschluß der Interna
• Kinking der Interna
• hochgradige Stenose der Interna
• Sackgassenfluß in der Interna bei höhergelegenem Verschluß
• Fibromuskuläre Dysplasie
• Dissektion der Carotiden
• Dissektion der Aorta thorakalis, welche sich bis in die Carotisgabel fortsetzt oder auswirkt
• Internalisierung der Externa

Was soll man dem Patienten mit Carotisstenose raten ?

Da man als Carotisultraschaller selten selbst operiert oder stentet, wollen die Patienten oft einen Rat, was sie mit einer gefundenen Carotisstenose machen sollen.

Es gibt 3 Möglichkeiten:

• Abwarten und konservative Therapie, z.B. mit Clopidogrel, Simvastatin und Candesartan.
• OP: TEA.
• Carotisstent.

Mehrere Faktoren sind zu berücksichtigen

• OP-fähig?
• Wie gut ist der empfohlene Operateur?
• Wie gut ist der empfohlene Stentdoktor?
• Morphologie der Stenose?

Befundung

Befundungskürzel Halsschlagadern

Rechts

• Carotisgabel rechts:
• Carotis interna rechts:
• Bulbus rechts:
• Carotis externa rechts:
• Carotis communis rechts:

Links

• Carotisgabel links:
• Carotis interna links:
• Bulbus links:
• Carotis externa links:
• Carotis communis links:
• Carotidengabeln bds unauffällig
• bds wandständige Plaques an den Carotidengabeln. keine Stenose, kein Verschluß.

• Intima glatt, keine Plaques.
• geringe wandständige Plaques.
• wandständige Plaques.
• sichelförmig
• Zirkulär
• echoarme Wandverddickung.
• helle wandständige Plaques mit Schallschatten,
• ausgeprägte Plaques, aber keine höhergradige Stenose.

• keine Stenose,
• kein Verschluss.
• systolischer Blutfluß auf cm/sek beschleunigt
• hochgradige Stenose !!!
• verschlossen !!
• im Doppler verrauschter + beschleunigter Fluss: ==> Va hochgradige Stenose !!!

• bogiger Verlauf,
• Kinking,
• medial verlaufend,

Intima-Media-Komplex = (normal ca. 0,1mm/Dekade)

Arteria vertebralis bds. mit orthogradem Fluss

Didaktik des Carotisdopplers

Den Carotisdoppler zu erlernen ist nicht so schwierig wie die Echokardiografie, trotzdem bietet er dem Anfänger einige Probleme. Deswegen muß man versuchen, am Anfang möglichst einfache Patienten zu schallen. ( Jung, langer schlanker Hals, kein Vollbart ). An diesen Patienten übt man die Drehung aus dem Querschnitt in den Längschnitt und die Unterscheidung zwischen ACI und ACE. Zum 2D Bild schaltet man den Farbdoppler oder der PW-Doppler dazu und verändert die Dopplerwinkel. Dann kann man sich schwierigeren Fällen mit ausgeprägten Plaques widmen. Das ganze muß man in Serie bei vielen Patienten machen. Mit einem guten Gerät, etwas Geduld und anatomischen Grundkenntnissen kann man sich den Carotisdoppler auch selbst beibringen. Ein paar klassische Befunde sollte man sich dann bei Google, in einem Kurs oder bei einem erfahrenen Untersucher anschauen. Ein guter Tipp ist es, Angiografiebilder die erstellt wurden und die man sich anschauen kann, im Doppler nachzuvollziehen.

Die vertebralis erschliesst man sich am besten im Längsschnitt. Man stellt die Carotis communis längs ein und sucht sich von dort aus die etwas weiter dorsal gelegenen Querfortsätze der HWS. Durch diese Querfortsätze hindurch leuchtet einem dann die Vena und Art vertebralis entgegen.

Links

• http://www.google.de/search?hl=de&tbo=d&gbv=2&biw=1024&bih=644&tbm=isch&sa=1&q=carotis+ultraschall&oq=carotis+ultraschall&aq=f&aqi=g1&aql=&gs_sm=3&gs_upl=64909l70880l0l71360l18l18l0l10l10l0l224l1163l0.7.1l8l0
  • Carotisbilder von Google
• http://www.kup.at/journals/abbildungen/gross/1930.html
  • Doppler der Arteria vertebralis

Kinking der Carotis

• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16076059
  • Acta Neurol Belg. 2005 Jun;105(2):68-72.
    • Carotid artery tortuosity, kinking, coiling: stroke risk factor, marker, or curiosity?
    • Togay-Işikay C, Kim J, Betterman K, Andrews C, Meads D, Tesh P, Tegeler C, Oztuna D.