Schilddrüse: Unterfunktion

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Einleitung

Von einer Unterfunktion der Schilddrüse spricht man dann, wenn eine mangelhafte Versorgung des Körpers mit T4 und T3 vorliegt. Der medizinische Fachausdruck für diese Krankheit heißt Hypothyreose.

Formen der Unterfunktion

Man kann verschiedene Ursachen einer Hypothyreose unterscheiden:

• primäre Hypothyreose:
  • Es liegt eine zu geringe Produktion der Hormone in der Schilddrüse selbst vor. Dies ist die bei weitem häufigste Form der Unterfunktion.
• sekundäre Hypothyreose
  • Viel seltener wird die Unterfunktion durch einen Mangel des schilddrüsen-stimulierende Hormons TSH verursacht. TSH wird in der {{w:Hypophyse}} (Hirnanhangdrüse) produziert.
• tertiäre Hypothyreosen
  • Diese sind sehr selten. Sie werden entweder durch Fehlen des Thyrotropine-Releasing-Hormons TRH, mit dem der Hypothalamus oberhalb der Hirnanhangdrüse diese normalerweise anregt, oder durch eine Unterbrechung des Portalgefäßsystems zwischen Hypothalamus und Hypophyse (Pickardt-Syndrom) verursacht
• periphere Hormonresistenz
  • Diese Form der Unterfunktion ist auch sehr selten. Bei dieser Krankheit sprechen die Körperzellen unzureichend auf T4 und T3 an.

Schweregrade der primären Hypothyreose

Als subklinische Hypothyreose bezeichnet man veränderte Laborwerte, die noch nicht mit Symptomen einhergehen.

Davon zu unterscheiden ist die latente Hypothyreose, die mit Symptomen einhergehen oder asymptomatisch sein kann. Sie ist dadurch gekennzeichnet, daß die TSH-Aktivität im Blutserum erhöht ist, die peripheren Schilddrüsenhormone Thyroxin (T4) und Trijodthyronin (T3) aber normal sind. Die Grenze, ab der ein erhöhter TSH-Spiegel behandlungsbedürftig ist, wird derzeit heftig diskutiert. Bei der manifesten Hypothyreose sind dagegen sowohl die TSH-Aktivität als auch die Plasmaspiegel der peripheren Schilddrüsenhormone pathologisch.

Eine Hypothyreose mit klinischen Beschwerden ist immer behandlungsbedürftig. Die schwerste und lebensbedrohliche Form ist das hypothyreote Koma.

Schweregrad Grad 1

• grenzwertig erhöhte, konventionell noch normale basale TSHWerte (2,5 bis 3 mU/l)
• bei normalen freien Hormonspiegeln im Blut
• im Ultraschall Anzeichen einer Immunthyreopathie
• nachweisbare TPO-Antikörpern

Schweregrad Grad 2

• leicht erhöhte basale TSH-Werte (< 10 mU/l)
• bei normalen freien Hormonspiegeln im Blut

Schweregrad Grad 3

• erhöhte basale TSH-Spiegel (> 10 mU/l)
  • bei normalen freien Hormonspiegeln.

Schweregrad Grad 4

• deutlich erhöhtes TSH (> 10 mU/l)
• mit erniedrigtem fT4, jedoch noch normalen fT3

Schweregrad Grad 5

• stark ausgeprägt erhöhtes TSH > 25 mU/l
• und erniedrigte freie Hormonspiegel T3 und T4 im Blut

Ätiologie und Epidemiologie (Ursachen und Häufigkeit) der primären Hypothyreose

Angeborene Form

Es gibt eine angeborene Hypothyreose, meist durch Aplasie oder Dysplasie der Schilddrüse, oder bei angeborenen Mutationen, die Enzymdefekte hervorrufen. Jodmangel bei der Mutter kann eine angeborene Hypothyreose des Kindes bedingen. Die angeborene Hypothyreose kommt unter 3000 Geburten circa einmal vor. Sie wird beim Neugeborenen-Screening am 3. Lebenstag gesucht.

Erworbene Formen

Erworbene Hypothyreosen sind meistens die Folge einer Schilddrüsenentzündung (Thyreoiditis, z.B. Hashimoto-Thyreoiditis oder Morbus Basedow). Die operativer Entfernung, Bestrahlung oder Radioiodtherapie der Schilddrüse wegen Überfunktion oder Krebs können ebenfalls eine Unterfunktion zur Folge haben. Schließlich kann eine Überdosierung von schilddrüsenhemmenden Medikamenten vorliegen.

Der Tyrosinkinasehemmer Sunitinib verursacht sehr häufig primäre Hypothyreosen.

Unter den erwachsenen Deutschen sind je nach Schätzung 0,25 % - 1 % betroffen. Das Verhältnis von Männern zu Frauen ist 1:5; das bevorzugte Erkrankungsalter ist 40 - 70 Jahre.

Symptome

Die Unterfunktion ist anfangs schwer zu erkennen, da ihre Symptome oft uncharakteristisch sind und nicht auf die Schilddrüse bezogen werden. Die Beschwerden sind außerordentlich vielgestaltig. Meist besteht eine Leistungsminderung, Schwäche, Antriebsmangel, Müdigkeit, leichtes Frieren. Ältere Patienten klagen über depressive Stimmungen und Gedächtnisminderung. Chronische Verstopfung ist häufig. Das Körpergewicht nimmt zu. Herzbeschwerden, Haarausfall, Appetitlosigkeit und andere Symptome sind möglich. Das typische Myxödem - ist eine ödematös-teigige Verdickung der Haut - fehlt meistens. Trockene, raue Haut, tiefe Stimme, langsame Sprache, Schwellung der Lider und des Gesichtes, Verlangsamung des Pulsschlages und der Reflexe können beobachtet werden.

Die Schwierigkeit der Diagnose besteht in der Vielfalt und Vagheit der Symptome. Merkspruch für die Ärzte: "Sobald Sie an die Schilddrüse denken, ist das Problem beseitigt."

Zur Diagnosesicherung dienen Laboruntersuchungen am Venenblut, Szintigrafie und Sonografie.

Laborwerte

Eine Unterfunktion der Schilddrüse erkennt man sehr sicher und sehr einfach an hand der Laborwerte im Blut: Typisch für eine Unterfunktion sind:

• T3 und T4 erniedrigt
• TSH erhöht

Beispiel

Bei einer neu diagnostizierten Hashimotothyreoiditis wurden folgende Laborwerte gefunden:

• Freies T4 0,3 ng/dl
  • ( normal wäre 0,8 - 2,0 ng/dl )
• Freies T3 0,01 ng/dl
  • ( normal wäre 0,2 - 0,4 ng/dl )
• TSH 70 mU/l
  • normal wäre 0,3 - 2,5 milliUnits/Liter (mU/l)

andere Laborwerte

Creatinphosphokinase (CPK) erhöht, Laktatdehydrogenase (LDH) erhöht, Myoglobin erhöht, Cholesterin erhöht, LDL-Cholesterin erhöht

Therapie

Die Behandlung besteht in lebenslanger Gabe von Schilddrüsenhormon. Die Dosis muss individuell festgelegt werden. Die Tagesbehandlungskosten liegen bei ca. 0.40 Euro. Bei frühzeitiger Erkennung und ausreichender Behandlung ist der Verlauf der Krankheit sehr günstig.

Literatur

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• Freeman AG. Hypothyroidism (letter). LANCET 1997; 349:1023-1024.
• Weiss K, Watschinger B. Hypothyroidism (letter). LANCET 1997; 349:1024.
• Tomasi P. Hypothyroidism (letter). LANCET 1997; 349:1023.
• Brucker-Davis F, Skarulis MC, Grace MB, Benichou J, et al. Genetic and clinical features of 42 kindreds with resistance to thyroid hormone. Ann Intern Med 1995; 23: 572- 583.
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• Straub JJ, Althaus BU, Enger H, Ryff AS, et al. Spectrum of subclinical and overt hypothyroidism: effect of thyrotropin, prolactin and thyroid reserve, and metabolic impact on peripheral target tissues. Am J Med 1992; 92: 631-41.
• Toft AD. Thyroxine therapy. N Engl J Med 1994; 331: 174-180.
• Vanderpump MPJ, Tunbridg WMG, French JM, Appleton D, et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol 1995; 43: 55-68.

Links

• http://www.netdoktor.de/krankheiten/Fakta/schilddruesenunterfunktion.htm

Angeborene Unterfunktion der Schilddrüse

Eines von ungefähr 3.000 Neugeborenen hat keine oder eine nicht normal entwickelte Schilddrüse. Durch diese fehlende oder nicht normale Entwicklung des Organs wird nicht genügend Schilddrüsenhormon gebildet.

Die Ursache der angeborenen Hypothyreose bleibt meist unbekannt. Es gibt einige erbliche Formen. Mädchen sind zwei- bis dreimal häufiger betroffen. Meist ist die Schilddrüse gar nicht vorhanden (Agenesie) oder sie ist zu klein (Hypoplasie).

Durch die Hormonversorgung des Kindes durch die Mutter wirkt sich eine Unterfunktion im Mutterleib noch nicht so ausgeprägt aus. Nach der Geburt fällt die mütterliche Hormonversorgung jedoch aus und die Unterfunktion entwickelt sich deutlicher.

Es gibt auch eine nur vorübergehende Form der angeborene Hypothyreose. Diese wird anfangs genauso wie die dauerhafte Form mit der Hormongabe behandelt. Nach einiger Zeit ( 2 - 3 Jahre) kann man die Schilddrüse im Ultraschall erkennen und man kann einen Auslaßversuch der Hormonbehandlung versuchen.

Formen der angeborenen Unterfunktion

• permanente Hypothyreose durch
  • Schilddrüsendysgenesie ( Athyreose, Dystopie, Hypoplasie )
  • Dyshormonogenese
• transiente Hypothyreose bei
  • Thyreostatikaeinnahme der Mutter
  • Jodkontamination
  • von der Mutter übertragene SD -Autoantikörpern

Statistik

Beispiel: Ergebnisse des erweiterten Neugeborenenscreenings in Heidelberg 1999 – September 2004

Krankheitsgruppe         Anzahl Patienten    Inzidenzen
-------------------------------------------------------
Angeborene Hypothyreose  85                  1 : 4.118

TSH-Screening

Da in Deutschland seit 1978 mit der Geburt eine Kontrolluntersuchung des TSH Wertes und gegebenenfalls der Schilddrüsenhormonspiegel durchgeführt wird, wird diese Unterfunktion sofort erkannt und kann leicht durch die lebenslange Gabe von Schilddrüsenhormon behandelt werden. Dem Neugeborenen wird etwas Blut entnommen und auf eine Filterpapierkarte aufgetragen. Diese Probe wird im Labor untersucht und zwar wird der sehr empfindliche TSH Wert bestimmt.

Erfolgt keine Behandlung der angeborenen Hypothyreose entwickelt sich das Kind nicht richtig. Es kommt zu einer geistigen Behinderung. Man spricht von einem Kretinismus.

Literatur

• Molekularmedizinische Grundlagen von fetalen und neonatalen Erkrankungen
  • Detlev Ganten

Links

• http://www.forum-schilddruese.de/fragen_elternratgeber.php
• http://www.paediatrie-hautnah.de/archiv/2005/08/ph0508_31.pdf
  • Bei dringendem Verdacht: Therapie sofort beginnen

Kretinismus

Als Kretinismus wird das Vollbild der unbehandelten angeborenen Hypothyreose ( Schilddrüsenunterfunktion bezeichnet. Das Wort ist abgeleitet von französich crétin: Idiot.

ICD 10

E00    Angeborenes Jodmangelsyndrom 
 E00.0 Angeborenes Jodmangelsyndrom, neurologischer Typ 
 E00.1 Angeborenes Jodmangelsyndrom, myxödematöser Typ 
 E00.2 Angeborenes Jodmangelsyndrom, gemischter Typ 
 E00.9 Angeborenes Jodmangelsyndrom, nicht näher bezeichnet 
 E03.0 Angeborene Hypothyreose mit diffuser Struma 
 E03.1 Angeborene Hypothyreose ohne Struma 

Allgemeines, Symptome

Die kindliche Schilddrüse produziert zu wenig Thyroxin (T4). Dadurch verlangsamt sich der gesamte Stoffwechsel,

• Missbildungen des Skeletts (
  • verkürzte Extremitäten,
  • Minderwuchs,
  • Zwergwuchs,
• Sprachstörungen,
  • Schwerhörigkeit, evtl. Taubheit.

Die Kinder haben oft eine dicke Zunge und trockene Haut. Außerdem kann Kretinismus zu einer erhöhten Fettleibigkeit führen, bedingt durch den geringeren  Grundumsatz.

Von besonderer Bedeutung ist die verzögerte geistige Entwicklung. Ursächlich hierfür ist, daß durch den Mangel an Schilddrüsenhormonen sowohl im zentralen, als im peripheren Nervensystem die Ausbildung von  Axonen  Dendriten,  Nervensynapsen und  Myelinscheiden verlangsamt ist.

Ursachen

Eine angeborene Hypothyreose, deren Vollbild der Kretinismus ist, tritt statistisch gesehen bei etwa 0,2 ‰ aller Neugeborenen auf. Er entsteht durch

• eine fehlende oder insuffizient angelegte Schilddrüse (Aplasie oder Dysplasie),
• eine nicht ausreichende Hormonbiosynthese oder -ausschüttung,
• selten auch durch eine  Hormonresistenz aufgrund von T₃-Rezeptordefekten.

Auch Jodmangel bei der Mutter kann eine angeborene Hypothyreose des Kindes bedingen. Beim Kind ist der Jodmangel weltweit die häufigste vermeidbare Ursache für Retardierung.

Diagnose

Da eine frühe Diagnosestellung über den weiteren Verlauf der Erkrankung entscheidet ist ein Hypothyreoseuntersuchung gesetzlich vorgeschrieben. Hinweise durch einen erhöhten TSH-Spiegel werden am 2.-5. Lebenstag durch Untersuchung von ein bis zwei Tropfen Blut aus der Ferse gesucht.

Behandlung

Eine Behandlung sollte so früh wie möglich beginnen und ist lebenslang nötig. Dazu wird Thyroxin unter regelmäßigen Kontrollen des Hormonspiegels im Blut verwendet. Durch zu späten Beginn der Substitutionsbehandlung entstandene Hirnschäden sind nicht mehr zu beheben.

In Jodmangelgebieten kommt der Iodprophylaxe in Schwangerschaft und Kindheit eine besondere Bedeutung zu.

Geschichtliches

Ursprünglich wurde das Wort chrétien (französisch: Christ) in der Schweiz als ein  Euphemismus für geistig Zurückgebliebene und gutmütige Mitmenschen benutzt, um diese nicht zu verärgern und um sie nicht zum Gebrauch ihrer ihnen abergläubisch zugeschriebenen dämonischen Fähigkeiten zu provozieren. Aus chrétien wurde crétin.

Geschichtlich gehen aus dem Interesse einiger Ärzte für den Kretinismus die ersten Gründungen von Anstalten für „blödsinnige“ Kinder hervor. Zu nennen ist hier vor allem die erste international bekannt gewordene "Heilanstalt für Kretinen und blödsinnige Kinder" des Schweizer Arztes Johann Jakob Guggenbühl auf dem Abendberg bei Interlaken erregte allgemeines Interesse in der damaligen Fachwelt. Es folgten weitere Anstaltsgründungen im alpinen und süddeutschen Raum. Das Vorkommen des Kretinismus wurde von den Fachvertretern besonders stark in den Alpentälern beobachtet, während das Leiden in der Höhenluft nicht mehr zu existieren schien.

Guggenbühl beschreibt die regionalen klimatischen Bedingungen und die schlechten Hygiene in den Dörfern als Ursachen für den Kretinismus:

„Kein frisches Lüftchen durchstreicht die Gemächer, der gräßlichste Gestank ist den Leuten ein wahrer Lebensbalsam; kein Sonnenstrahl kann sie erleuchten, da die ohnedies kleinen Fenster vor Schmutz ganz undurchsichtig und obendrein meist mit Papier verklebt sind. Die Stuben sind so feucht, das Cryptogamen an den Wänden gedeihn, dazu mit unsaubern Kleidern und was sonst noch stinkt behangen, so dass ein Gifthauch den Raum erfüllt, der mich [...] mehrfach zum Erbrechen reizte. [...] Nach der Geburt werden die Kinder in die Wiege eingebunden, bleiben Tage lang auf ihrem Unflath liegen; in eine Kammer eingeschlossen, ganz isoliert und sich selbst überlassen, bis die Arbeit vollbracht ist.“

Später allerdings bezeichnet Guggenbühl mit dem Begriff des Kretinismus sämtliche Formen von geistiger Behinderung. Er geht überdies noch von einer möglichen Heilung des Kretinismus durch Höhenluft, Reinlichkeit, Diät, medizinische Behandlung aber auch die richtige Erziehung aus.

 Julius Wagner-Jauregg (1857-1940) führte grundlegende Studien über den Kretinismus durch und behandelte ihn mittels Schilddrüsenextrakten.