Schilddrüse: Lernen

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Wiederholungsfragen zum Thema Schilddrüse

Was versteht man unter T3 ?

Was versteht man unter T4 ?

Was ist ein Hormon ?

An welchen Endorganen entfalten die Schilddrüsenhormone ihre Wirkung ?

Was ist TSH ?

Was ist TRH und wo wird es gebildet ?

Welche Symptome hat man bei einer Überfunktion der Schilddrüse ?

Welche Symptome hat man bei einer Unterfunktion der Schilddrüse ?

Was ist ein kalter Knoten ?

Was ist ein heißer Knoten ?

Was ist ein warmer Knoten ?

Welche Kriterien sprechen für die Bösartigkeit eines Schilddrüsenknotens ?

Was ist eine Thyreoiditis ? Welche Formen gibt es ?

Was ist der Morbus Basedow ?

Was sind Schilddrüsenantikörper ?

Wozu braucht die Schilddrüse Jod ?

Wieviel Jodatome sind im T3 ?

Wieviel Jodatome sind im T4 ?

Wie wird ein Jodmangel festgestellt ?

Wie wird ein Jodmangel behandelt ?

Warum gibt es in der Schilddrüse so viele Knoten ?

Welche Zeichen eines Knoten sprechen für eine Bösartigkeit ?

Warum gab es in der Umgebung von Tschernobyl vermehrt Schilddrüsenkrebs ?

Wie kann man den Schilddrüsenkrebs behandeln ?

Welche Untersuchungsmethoden der Schilddrüse kennen Sie ?

Was ist ft3 und ft4 ?

Was versteht man unter einer Recurrensparese ?

Fallbeispiele

Fall1

Junge Frau, 26 Jahre, stellt sich wegen verdicktem Hals vor, der einer Freundin aufgefallen sei. Sonst habe sie keinerlei Beschwerden. Die Patientin ist 60kg schwer und 162cm groß. Der einzige auffällige Befund in der körperlichen Untersuchung ist die bei Reklination sichtbar verdickte Schilddrüse. Weitere Befunde: Im Ultraschall findet sich ein errechnetes Schilddrüsenvolumen von 32ml (normal 20ml). Im rechten Schilddrüsenlappen sieht man einen echogleichen, kleinen Knoten mit etwa 0.5cm Durchmesser Labor: TSH = 3,5uU/ml innerhalb der Normwerte

Fragen: Welche Diagnose liegt vor? Welche Therapie soll man beginnen? Mit welchem Ziel? Welche Probleme können bei der Therapie auftreten?

Fall2

Eine 77jährige Patientin stellt sich wegen Abgeschlagenheit vor. Zudem sei ihr Gesicht immer so verquollen, vor allem morgens. Die körperliche Untersuchung ergibt eine Sinusbradykardie mit 55/min. Die Patientin wirkt verlangsamt, ihr Gesicht aufgeschwemmt. Routinemäßig bestimmen sie die SD-Werte mit, die Schilddrüse war nicht palpabel: Das TSH ist erhöht, die SD-Hormone reduziert. Zusätzlich fällt im Labor eine deutliche Hypercholesterinämie, sowie eine CK-Erhöhung auf. Die Autoantikörper gegen Thyreoperoxidase sind deutlich erhöht, die gegen TSH-Rezeptor normal. Sie veranlassen ein Sono der Schilddrüse, das eine deutlich echoarme und inhomogene kleine Schilddrüse zeigt.

Fragen: Welche Diagnose liegt vor ? Welche Therapie soll begonnen werden? Welche Laborkontrollen sind notwendig und wann? Welche Komplikationen sind möglich?

Fall3

Bei einer 32-Frau in der 7ten Schwangerschaftswoche wird bei einem Routinescreening ein TSH-Spiegel von 12uU/ml gemessen. Die freien T3 und T4-Werte sind leicht reduziert, die Autoantikörper gegen Thyreoperoxidase sind erhöht, die gegen TSH-Rezeptor normal. Die Schwangerschaft ist bisher komplikationslos verlaufen. Beschwerden hat die Schwangere nicht. Sie hat auch keine Struma.

Fragen: Welche Diagnose liegt vor ? Welche Besonderheiten in der Therapie sind zu beachten im Vergleich mit der Patientin in Fall 2?

Fall4

Eine aufgeregte 37-Jährige kommt in ihre Praxis, die sich deutlich unwohl fühlt: Innerhalb der letzten 2 Monate habe sie ungewollt etwa 7kg Gewicht verloren und wiegt jetzt bei 163 cm Körpergröße 52kg. Sie schwitze vermehrt und sei übernervös. Ihre Hände zittern und zudem habe sie letzte Woche auch noch Durchfall bekommen. Besonders beunruhigt habe sie, dass sie seit drei Tagen beim Autofahren Probleme habe, weil sie Doppelbilder sehe. Vor Ihnen sitzt eine schlanke Patientin mit Fingertremor, Exopthalmus und Struma. Beim Blick nach oben kann der rechte Bulbus nicht folgen. Beim Blick nach unten ist beidseits über der Iris die Sklera zu sehen. Die Konjunktiven sind gerötet, zusätzlich bestehen mäßige Lidödeme. Im Labor ist das TSH nahezu nicht nachweisbar, die freien Schilddrüsenhormonwerte sind erhöht. Autoantikörper gegen Thyreoperoxidase sowie gegen TSH-Rezeptor sind erhöht.

Fragen: Diagnose? Ursache? Therapie?

• Wie ist die Dosierung der Medikamente zu Beginn und im Verlauf einiger Wochen
• Was ist Ihr Behandlungsziel?
• Woran ist eine korrekte Dosierung erkennbar. Was ist die Problematik dabei?
• Welche Nebenwirkungen der Therapie gibt es und wie gehen Sie mit diesen um bzw beugen ihnen vor und welche Laborwerte sind dafür hilfreich?
• Was passiert bei einer Überdosierung?

Fall5

Eine 75-jährige Patientin in deutlich reduziertem Allgemein- und Ernährungszustand wird verwirrt und desorientiert über die Notaufnahme aufgenommen: Sie ist leicht tachykard (105/min) und hat Fieber mit 39,5°C, sowie Durchfälle. Das Labor weist allerdings keinerlei Entzündungszeichen auf, Leukozyten, CRP und Lactat sind normal. Dagegen sind die freien SD-Werte stark erhöht (fT3 16ng/l, fT4 20ng/l), das TSH ist <0,01uU/ml, die Schilddrüsensonographie zeigt eine mäßig vergrößerte Struma nodosa.

Frage: Welche Verdachtsdiagnose? Wie Therapieren sie und was sind dabei Gemeinsamkeiten und die Unterschiede zu Fall 4?

Lösungsvorschläge zu den Fallbeispielen

Fall1

• Diagnose: Struma nodosa euthyreot, wahrscheinlich ein Jodmangelstruma
• Therapie: L-Thyroxin und Jod zur Verkleinerung der Struma
• Thyroxin: 1-1,5ug x kg Kgew → Beginn mit 50 oder 75ug, Zieldosis: 60 bis 90ug, abhängig von der Klinik der Patientin → Laborkontrolle: nach 4-6 Wo TSH, bei UAW natürlich früher
• Jod: Bedarf 100-200ug → Überdosierung kaum möglich
• Ziel: Verkleinerung der Struma durch Thyroxin- und Jod-Kombitherapie, halbjährliche Kontrollen des Sonobefunds und TSH, bei Remission Auslassversuch, ausschleichen nicht notwendig
• Probleme: Die Dosierung des Thyroxin muss herabgesetzt werden, sobald der Patient hyperthyreoseartige Nebenwirkungen wie Durchfall, Herzrasen etc. Thyroxin darf zudem nur nüchtern, nur mit einem Schluck Wasser eine halbe Stunde vor dem Frühstück eingenommen werden, sonst ist die Resorption evtl gestört.

Fall2

• Diagnose: ausgeprägte Hypothyreose bei Hashimoto-Thyreoiditis
• Therapie: L-Thyroxin 1-1,5ug x kg Kgew → Beginn mit 50ug und aufbau zur Zieldosis: abhängig von der Klinik und unter Kontrolle des TSH

→ kein Jod notwendig, triggert evtl den Autoimmunprozess

• welche Laborkontrollen wann: 4 bis 6 Wochen nach Therapiebeginn TSH Kontrolle, wenn eingestellt ½ bis jährliche Kontrollen des TSH und der Hormonwerte, Dosis immer an Klinik der Patientin orientieren
• Komplikationen: Arzneimttel UAW bei zu hoher Dosierung des Thyroxins. Assoziiert mit Hashimoto sind andere Autoimmunerkrankungen wie Diabetes oder CEDs wahrscheinlicher

Fall3

• Diagnose: Hashimoto bedingte Hypothyreose in der Schwangerschaft,
• Therapie und Besonderheiten:

Thyroxin in 'Schwangerendosis' also mindestens 1,5ugx kg Kgew, sollten zügig erreicht werden → schnell aufdosieren und nach 14 Tagen kontrollieren, danach bis zur 20ten Woche alle 4 Wochen Kontrolle und ggf Anpassung der Thyroxindosis, im 3ten Trimenon sinkt der Bedarf wieder etwas. Betreuung durch Endokrinologen anstreben, die kritischste Phase für das Kind ist das erste Trimenon, aber T3 ist in jeder Entwicklungsphase wichtig. TSH: im 1.Trimenon TSH < 2,5uU/ml im 2. und 3.Trimenon TSH < 3,5uU/ml in Ordnung, insgesamt sollte das TSH im unteren Normbereich sein Jod: ist trotz Hashimoto hier empfohlen, nicht aber bei Patientinnen die Kinderwunsch haben und noch nicht schwanger sind

• Nach der Schwangerschaft: muss die Dosis des Thyroxin an das nun verminderte Gewicht angepasst werden, sonst droht der Mutter eine Überdosierung, das Jod sollte abgesetzt werden.

Fall4

• Diagnose: Hyperthyreose vom Typ Basedow mit endokriner Orbitopathie
• Ursache: Antikörper gegen den TSH-Rezeptor der Schilddrüsen-Zellen → stimulierung, wachstum und Hormonausschüttung vermehrt
• welche weitere Diagnostik: Augenärztliche Vorstellung zur Therapie der Orbitopathie, denn diese kann auch nach besserung der Hyperthyreose beststehen bleiben
• Therapie: Thyreostatika, Thiamazol (1,6fach potenter) oder Carbimazol
• Wie ändert sich die Dosierung im Verlauf:

Thiamazol: → Einstieg mit 20 oder 40mg abhängig von Schwere, hier 40mg, also 20mg 2-0-0, kein Einschleichen Carbimazol: 60mg, Problem hierbei ist die geringe dosis pro Tablette (10mg) also 6-0-0 → sobald TSH und die Hormonwerte im Normbereich sind oder die Dynamik des Werteabfalls einen weiteren erwarten lässt, kann mit der Dosisreduktion begonnen werden, um die Therapie wenn mit möglichst kleiner Erhaltungsdosis durch zu führen. → nach c.a. 1 Jahr sollte spätestens ein sukzessiver Auslassversuch erfolgen Ist der Auslassversuch nicht erfolgreich, sollte sich der Patient überlegen, eine definitive Therapie durchführen zu lassen, mit Radiojod oder Thyreodektomie.

• Woran korrekte Dosierung messbar und welche Problematik dabei? Zu Beginn alle 2 Wochen, dann in etwas größeren Abständen TSH, T4 und T3 bestimmen. Problem: die Hormonwerte entwickeln sich zu Beginn von Patient zu Patient unterschiedlich schnell und können bei der gleichen Dosis beim nächsten Mal schon zu stark supprimiert sein → Dynamik mitbeurteilen
• Welche Nebenwirkungen der Therapie und welche Laborwerte regelmäßig kontrollieren:

Schwerste Nebenwirkung ist die Agranulozytose, deswegen immer BB Kontrollen wenn TSH Kontrolle und Patienten über Warnsymptome (vermehrte Infektentwicklung) aufklären. Problem: der Abfall der Granulozyten verläuft u.U schlagartig, weswegen die BB-Kontrollen vorher auch ganz normal sein können. Des Weiteren sollten immer auch die Leberwerte mit kontrolliert werden, da die Leberfunktion unter Therapie gestört werden kann, Allergien sind auch möglich.

• Was tun bei UAW? Bei Agranulozytose müssen die Medikamente sofort abgesetzt werden, bei einem hohen Hyperthyreoserisiko kann überbrückend Perchlorat oder Lithium gegeben werden, ansonsten sollte man sobald wie möglich eine Radiojodtherapie oder Op anstreben.
• Gefahr bei Überdosierung? Hypothyreose-Symptome: Obstipation, Müdigkeit, etc, aber auch Leberschädigung
• Cave: Kontraindikation von Thyreostatika in der Schwangerschaft, hier früher Propylthiouracil empfohlen

Fall5

• Diagnose: Autonomie
• Therapie: Thyreostatika (Thiamazol 20 oder 40mg) nur überbrückend, ziel ist entweder eine RJT oder die OP sobald als möglich.
• welche Laborkontrollen wann: zügig nach Einstieg Kontrolle (2-3 Wo), sobald TSH und die Hormonwerte im Normbereich sind oder die Dynamik des Werteabfalls einen weiteren erwarten lässt, kann mit der Dosisreduktion begonnen werden, um die Therapie wenn mit möglichst kleiner Erhaltungsdosis durch zu führen.
• Komplikationen: siehe Fall 4