Radioonkologie (PORT)/ Diagnosen/ Prostatakarzinom

Übersicht

Literaturbeleg ist die S3- Leitlinie ,, falls nicht anders angegeben.

In Deutschland:

• mittleres Erkrankungsalter 69 Jahre
• Neuerkrankungen/ Jahr: 58.000, mit 25,4% aller Krebserkrankungen beim Mann die häufigste Tumorerkrankung.
• Todesursache: 12.000/ Jahr, unter allen Erkrankungen siebthäufigste, unter den Krebserkrankungen dritthäufigste Todesursache

Risikofaktoren

• Alter ist der wichtigste Risikofaktor. In der Altersgruppen 30 - 34 J. erkrankt 1/ 100.000, bei den 65- bis 69- jährigen 1/1.733. Ähnlich die amerikanischen Zahlen aus der SEER- Datenbank: in den o. g. Altersgruppen ist die Inzidenz 0,7/100.000 bzw. 905/100.000.
• Väter oder Brüder mit Prostatakarzinom erhöhen das Lebenszeit- Risko, selbst an einem Prostatakarzinom zu erkranken um den Faktor 2,5.

Diagnostik

Vorsorgeuntersuchung zur Früherkennung

Ein Überlebensvorteil durch ein PSA- gestütztes Screening ist bislang nicht nachgewiesen und daher nicht etabliert. Bei Männern mit Wunsch nach einer Früherkennungsuntersuchung sollte PSA bestimmt und eine digital- rektale Untersuchung durchgeführt werden. Ein transrekataler Ultraschall (TRUS) verbessert die Aussagekraft nicht, erlaubt aber eine Volumetrie der Prostata, die zur Bewertung von PSA- Werten hilfreich sein kann.

Stanzbiopsie

Eine Prostatastanzbiopsie ist sinnvoll, wenn der PSA mindestens 4 ng/ml beträgt, PSA ansteigt oder ein karzinomverdächtiger Tastbefund erhoben wird. Bei der Stanzbiopsie sollten 10- 12 Gewebezylinder unter Antibiotikaschutz entnommen werden. Eine Wiederholungsbiopsie innerhalb 6 Monaten ist indiziert, wenn eine atypische mikroazinäre Proliferation (ASAP) oder ein high- grade- PIN (intraepitheliale Neoplasie) in mindestens 4 Stanzzylindern gefunden werden.

Diagnostik zum Primärstaging

Lokalausdehnung

• digital- rektale Untersuchung (DRU).
• sind TRUS oder MRT durchgeführt, sollen die Ergebnisse berücksichtigt werden.

Zur Evaluierung des Nodalstatus wird ein MRT des Becken bevorzugt. Die Spezifität liegt bei 98%, vergleichbar mit dem CT. Die Diagnose einer Lymphknotenmetastasierung besitzt daher eine hohe Sicherheit und kann eine Lymphadenektomie ersparen. Vorteil des MRT ist, dass ausserdem zusätzliche Informationen zum Lokalbefund erhoben werden.

Staging Skelett

Bei Vorliegen folgender Parameter ist eine Skelettszintigraphie indiziert:

• PSA ab 10 ng/ml. Liegt der Wert darunter, beträgt die Prävalenz von Knochenmetastasen lediglich 2,6%. Bei Werten über 20 ng/ml steigt die Prävalenz auf 16%. In den USA wird eine Skelettszintigraphie erst ab diesem Grenzwert empfohlen.
• T- Status: cT3/ cT4. Prävalenz ossärer Metastasen 47%.
• Gleason Score über 7. Prävalenz 28%.
• Symptome
• erhöhte alkalische Phosphatase.

Abklärung von unklaren skelettszintigraphischen Befunden:

• vorrangig MRT
• falls Verdacht auf Frakturgefahr: CT
• falls MRT nicht verfügbar: CT.
• kleine Knochen oder lange Röhrenknochen: konventionelle Röntgenaufnahme.

Histologie

zu über 95% epitheliales Adeno-Ca.

Hierbei werden 3 histomorphologische Kriterien herangezogen: Architekturstörung, Kernatypien, Ausschluss einer benignen Läsion. Sind bei einer Stanzbiopsie nur 2 Kriterien erfüllt/ beurteilbar, wird die Diagnose atypische Drüse, ASAP (atypical small acinar proliferation), oder ATYP (atypical glands supicious for cancer) gestellt.

weitere: Prostatakarzinom mit zahlreichen endokrinen Zellen, pseudohyperplastisches, atrophes, xanthomatöses, muzinöses, duktales, siegelringzelliges und sarkomatoides Karzinom, Basalzellkarzinom, Urothelkarzinom, Plattenepithelkarzinom, gut differenzierter neuroendokriner Tumor = Karzinoid, schlecht differenziertes neuroendokrines Karzinom = kleinzelliges Karzinom

Differenzierung:

Hier hat sich der Gleason Score international durchgesetzt. Die glandulären Differenzierung in den einzelnen Proben wird dabei auf einer Skala von 1 bis 5 beurteilt. Addiert werden die zwei Proben, die die schlechteste Differenzierung aufweisen. Die erste Zahl gibt das Gleason Grading der Probe mit dem grösseren Tumoranteil an. Angegeben wird der Score und die Summanden (z. B. „7 (3+4)"), wobei die Reihenfolge der Summanden Einfluss auf die Prognose haben kann.

Lokalisation

vgl.

ganz überwiegend in den peripheren Organanteilen, die 70% der Masse aufweisen, aber in über 95% der Entstehungsort der Karzinome sind. Entsprechend der Verteilung sind die dorsalen Anteile wesentlich häufiger betroffen. In über 80% multizentrisch. 64% sind in den distalen 5 mm nachweisbar, dies muss bei der Resektion und bei der RT-Planung berücksichtigt werden.

Ausbreitung

In der S3 Leitlinie werden folgende Ausbreitungskategorien verwendet:

Ausbreitung	T- Status	N- Status	M- Status
lokal begrenztes Prostatakarzinom	T1-T2	N0	M0
lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom	T3- T4	N0	M0
fortgeschrittenes Prostatakarzinom		N1-N3	M0
metastasiertes Prostatakarzinom			M1

Bei den lokakliserten Prostatakarzinome werden abhängig vom Lokalrezidivrisiko nach Primärtherapie (OP oder RT) 3 Risikogruppen unterschieden, s. Abschnitt Prognose.

Lokale Ausbreitung

Infiltration der Kapsel.

Infiltration der Samenblase, zunächst zentral, später peripher. Daher ist eine Samenblaseninfiltration peripher unwahrscheinlich, wenn die zentralen Anteile tumorfrei sind.

lymphogene Ausbreitung

Bei periprostatischem Wachstum Infiltration in die perineuralen Räume und die Lymphwege sowie in die Gefässe. Auf diesem Weg LK-Metastasen zuerst periprostatisch und in die iliakal externen (Obturatorius-) LK, dann iliakal intern, paravesikulär,  präsakral (Vasa iliaca communis) sowie paraaortal. Wichtigste Prädiktoren für das Vorliegen von LK-Metastasen: PSA und Differenzierung.

Obturatorius - LK gehören zu den externen Iliakal-LK, und zwar sind dies die medialsten LK der Nn. ll. iliaci externi mediales und liegen an der A. obturatoria.

hämatogene Ausbreitung

Fernmetastasen liegen am häufigsten vor im Skelettsystem, gefolgt von Lunge und Leber, selten in das Gehirn und andere Organe.

Stadieneinteilung

- Die Stadieneinteilungen selbst werden in der S3 Leitlinie nicht aufgeführt -

TNM 7. Auflage (gültig ab 2010)

T- Klassifikation
T1	klinisch nicht erkennbarer Tumor
	T1a	histologischer Zufallsbefund, Tumor macht nicht mehr als 5 % des resezierten Gewebes aus
	T1b	histologischer Zufallsbefund, Tumor macht mehr als 5 % des resezierten Gewebes aus
	T1c	Tumor durch Nadelbiopsie gesichert (z. B. wg erhöhtem PSA)
T2	Tumor auf Prostata begrenzt
	T2a	Tumor befällt einen Lappen maximal zur Hälfte
	T2b	Tumor befällt mehr als die Hälfte nur eines Lappen
	T2c	Tumor befällt beide Lappen
T3	Tumor extrakapsulär
	T3a	ein- oder beidseitig ohne Befall der Samenblasen; mikroskopische Harnblasenhalsinfiltration
	T3b	Samenblaseninfiltration
T4	Tumorfixierung oder -infiltration von anderen Nachbarstrukturen als Samenblasen wie: Harnblasenhals (nur makroskopisch), Sphincter externus, Rektum, Levatormuskel, Beckenwand
N- Klassifikation
N1	regionäre Lymphknotenmetastase
M- Klassifikation
M1	Fernmetastasen
	M1a	nichtregionäre Lymphknotenmetastase
	M1b	Skelettmetastasen
	M1c	sonstige Fernmetastasen

Anm.:

• pT1 existiert nicht, da Definition nicht auf pathologische Klassifikation übertragbar
• Ein Tumor, der nur durch Nadelbiopsie in beiden Lappen festgestellt wird, ist T1c.
• Eine Invasion des Apex oder der Kapsel ist T2
• N-Kategorie: regionär: pelvine LK bis zur Bifurkation der A. iliaca communis
• M-Kategorie: die höchste Kategorie zählt

Stadiengruppierung
I	T1a, T2a	N0	M0
II	T2b, T2c	N0	M0
III	T3	N0	M0
IV
	T4	N0	M0
	jedes T	N1	M0
	jedes T	jedes N	M1

frühere und alternative Klasifikationen

TNM 2002

T- Klassifikation
T1	Klinisch nicht erkennbarer Tumor
	T1a	histologischer Zufallsbefund, Tumor macht nicht mehr als 5 % des resezierten Gewebes aus
	T1b	histologischer Zufallsbefund, Tumor macht mehr als 5 % des resezierten Gewebes aus
	T1c	Tumor durch Nadelbiopsie gesichert (z. B. wg erhöhtem PSA)
T2	Tumor auf Prostata begrenzt
	T2a	Tumor befällt einen Lappen maximal zur Hälfte
	T2b	Tumor befällt mehr als die Hälfte nur eines Lappen
	T2c	Tumor befällt beide Lappen
T3	Tumor extrakapsulär
	T3a	ein- oder beidseitig, ber kein Befall der Samenblasen
	T3b	Samenblaseninfiltration
T4	Tumorfixierung oder -infiltration von anderen Nachbarstrukturen als Samenblasen wie: Blasenhals, Sphincter externus, Rektum, Levatormuskel, Beckenwand
N- Klassifikation
N1	regionäre Lymphknotenmetastase
M- Klassifikation
M1	Fernmetastasen
	M1a	nichtregionäre Lymphknotenmetastase
	M1b	Skelettmetastasen
	M1c	sonstige Fernmetastasen

Anm.:

• pT1 existiert nicht, da Definition nicht auf pathologische Klassifikation übertragbar
• Ein Tumor, der nur durch Nadelbiopsie in beiden Lappen festgestellt wird, ist T1c.
• Eine Invasion des Apex oder der Kapsel ist T2
• N-Kategorie: regionär: pelvine LK bis zur Bifurkation der A. iliaca communis
• M-Kategorie: die höchste Kategorie zählt

WHO-Grading (korrespondierender Gleason Score)

G1: gut diff. (Gleason Score 2-4)

G2: mässig diff. (Gleason Score 5-6)

G3-4: schlecht differenziert (Gleason Score 7-10)

UICC Stadien 2002

I: T1a N0 M0, G1

II: T1a N0 M0, G2-4; oder T1b/c N0 M0; oder T2 N0 M0

III: T3 N0 M0

IV:T4, oder N+, oder M+

lokal begrenztes Prostatakarzinom

T1-2 N0 M0

lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom

T3-4 N0 M0

metastasiertes Prostatakarzinom

T1-4 N1 und/ oder M1

Risikogruppen

Die lokal begrenzten Prostatakarzinom werden bezüglich ihres Rezidivrisikos in der S3 Leitlinie in drei Risikogruppen eingeteilt, siehe Rubrik Prognose.

TNM 1997

T1 Klinisch nicht erkennbarer Tumor

T1a    histologischer Zufallsbefund, Tumor macht nicht mehr als 5 % des resezierten Gewebes aus.

T1b    histologischer Zufallsbefund, Tumor macht mehr als 5 % des resezierten Gewebes aus.

T1c    Tumor durch Nadelbiopsie gesichert (z. B. wg erhöhtem PSA)

Anm.: pT1 existiert nicht, da Definition nicht auf pathologische Klassifikation übertragbar

T2 Tumor auf Prostata begrenzt.

T2a    Tumor befällt  einen Lappen

T2b    Tumor befällt beide Lappen

Anm.: Ein Tumor, der nur durch Nadelbiopsie in beiden Lappen festgestellt wird, ist T1c.

T3 Tumor extrakapsulär

T3a    ein- oder beidseitig

T3b    Samenblaseninfiltration

Anm.: Eine Invasion des Apex oder der Kapsel ist T2

T4 Tumorfixierung oder -infiltration von anderen Nachbarstrukturen als Samenblasen wie:

    Blasenhals, Sphincter externus, Rektum, Levatormuskel, Beckenwand

N1 regionäre LK-Metastasen

    regionär: pelvine LK bis iliakal communis Bifurkation

M1 Fernmetastasen

M1a    nicht regionäre LK

M1b    Skelett

M1c    andere

Anm.: Die höchste Kategorie zählt

Jewett

A Zufallsbefund bei einer OP

    A1: G1 und fokal ("T1a")

    A2: G2, G3, oder mutiple foki ("T1b")

B Tumor auf Prostata begrenzt

    B0: nicht tastbar, Nachweis über PSA ("T1c")

    B1: Solitärer Knoten in einem Lappen ("T2a")

    B2: Mehr als ein Lappen betroffen ("T2b", T2c")

C Kapsel durchbrochen, nicht weiter als periprostatisch, Samenblasenbefall möglich ("T3a-c", "T4")

    C1: klinisch extrakapsulär

    C2: mit Blaseneinengung oder urethraler Obstruktion

D Metastasen

    D0: klinisch auf Prostata begrenzt, aber erhöhte saure Phosphatase

    D1: nur LK-Metastasen

    D2: Fernmetastasen

    D3: Rezidiv nach Hormontherapie

Therapieprinzipien

watchful waiting

palliativer Ansatz, bei der erst bei symptomatischer Progression der Erkrankung eine Therapie eingeleitet wird.

Bei folgender Konstellation kommt ein watchful waiting in Frage

• Lebenserwartung unter 10 Jahren (in einer Studie unter 15 J.)
• Gleason Score bis 7
• T- Kategorie T1- T4
• PSA beliebig

"aktive Überwachung" (active surveillance)

Bei einer Niedrigrisikokonstellation kann die aktive Überwachung (active surveillance) ausreichen. Patienten mit einem insignifikanten Prostatakarzinom soll so eine Übertherapie erspart werden. Kriterien zu identifizieren, die ein insignifikantes Prostatakarzinom sicher kennzeichnen, ist bislang nicht geglückt.

Für ein active surveillance eignen sich folgende Patienten:

• Alter > 65 J.
• PSA-Wert bis 10 ng/ml
• Gleason-Score bis 6
• T1c und T2a
• Tumor in nicht mehr als drei Stanzen
• Tumoranteil bis 50% in einer Stanze

In den ersten 2 Jahren erfolgen digital rektale Untersuchungen (DRU) und PSA- Bestimmungen alle 3 Monate. Bei stabilen PSA- Verläufen dann alle 6 Monate. Nach 12 Monaten, und dann alle drei Jahre bis zum 80. Lebensjahr, sind Stanzbiopsien vorgesehen.

Wird bei den Verlaufskontrollen eine Progression festgestellt, sollte eine Therapie eingeleitet werden. Das ist bei 34% - 80% der Patienten der Fall. Eine Progression liegt vor, wenn:

• PSA Verdopplungszeit beträgt unter 3 Jahren
• Der Gleason Score in den Folge- Stanzbiopsien über 7 beträgt

Radikale Prostatovesikulektomie

Prinzipielle Vorteile: Bei richtiger Indikationsstellung sicheres kuratives Verfahren mit exaktem histologischen Staging. Prinzipielle Nachteile: Hohe Impotenzrate, Gefahr der Inkontinenz.

Operative Varianten:

retropubisch mit pelviner Lymphadenektomie, evtl. nerve sparing zum Potenzerhalt

Vorteil: ausgiebiges LK-Staging, gute Exposition des Situs; große, flächendeckende operative Routine

perineal

Vorteil: auch bei ausgeprägter Adipositas nicht erschwert, geringere Invasivität, Blutverlust geringer.

Nachteil: Kein Lymphknoten-Staging, ungeeignet bei großem Prostatavolumen, erhöhte Rate an Stuhlinkontinenz

laparoskopisch, trans- oder retroperitoneal, teils roboter- assistiert

Vorteil: weniger Blutverlust, kürzere Krankenhausaufenthalte, kürzere Katheterverweildauern

Nachteil: längere Operationszeiten, lange Lernkurve, tendentiell schlechtere Potenz- und Kontinenzraten

Die Wirksamkeit der Operationsverfahren Kryotherapie und hochintensiver fokussierter Ultraschall (HIFU) ist bislang in Studien nicht ausreichend belegt.

Komplikationen:

Komplikation	Inzidenz (%)
Peri-operativer Tod	0.-2.1
Therapierelevante Blutung (= major bleeding)	1.0-11.5
Rektale Verletzung	0,-5,4
Tiefe Beinvenenthrombose	0,-8,3
Lungenembolie	0,8-7,7
Lymphozele	1,0-3,0
Urin-Leckage, Fistel	0,3-15,4
Geringradige Belastungsinkontinenz	4,0-50,0
Hochgradige Belastungsinkontinenz	0,-15,4
Erektile Dysfunktion	29,0-100,0
Blasenhalsobstruktion	0,5-14,6
Ureterobstruktion	0,-0,7
Urethrastriktur	2,0-9,0

Bei etwa einem Drittel der Patienten stellt sich postoperativ ein höheres Stadium heraus, bei dem eine Operation nicht indiziert gewesen wäre. In 2% handelt es sich um LK-Metastasen, in 34% besteht ein T3-Stadium: periprostatisches Wachstum innerhalb tumorfreier Ränder in 4%, periprostatisches Wachstum und R1/2 Resektion in 21% sowie eine tumoröse Infiltration der Samenblase .

Bestrahlungen

Die guten Heilungsaussichten beim Prostatakarzinom durch eine primäre Strahlentherapie sind Folge von Dosissteigerungen. Diese sind nebenwirkungsarm möglich geworden durch verbesserte Bestrahlungstechniken und -planungen der perkutanen Radiatio und der invasiven Brachytherapie.

perkutane Radiatio

Bei der perkutanen kurativen Radiatio der Prostata ist eine CT gestützte 3D Bestrahlungsplanung heute obligat, z. B. als IMRT (intensitätsmodulierte Radiotherapie). Als minimale Gesamtdosis nennt die S3 Leitlinie mindestens 70- 72 Gy betragen. Die Bandbreite der Minimaldosis wird damit begründet, dass in den Studien unterschiedliche Fraktionierungschemata verwendet wurden. Die Leitlinien der NCCN empfehlen als Minimaldosen 70 Gy für das günstige und 75 Gy für das mittlere/ ungünstige Risikoprofil. Mit einer zusätzlichen täglichen bildkontrollierten Einstellungskorrektur ("IGRT", image guided radiotherapy) sind mit geringem Nebenwirkungsrisiko sogar Dosen bis 80 Gy durch eine alleinige perkutane Bestrahlung realisierbar.

LDR- Brachytherapie

Bei dieser Behandlungsmethode werden schwach radioaktive Nadeln ("Seeds" aus Jod-125 oder aus Palladium-103) unter Ultraschallkontrolle permanent in die Prostata plaziert und strahlen ihre Aktivität über etwa 1 Jahr ab. Bei einem selektionierten Patientengut (u. a. bis cT2a, PSA unter 10 ng/ml, Gleason Score bis 6, Prostatavolumen bis 50 ml und Harnfluss über 15 ml/s, möglichst kein Z. n. TUR-P) ist die biochemische Rezidivfreiheit vergleichbar wie nach perkutaner Bestrahlung. Sie ist nach der S3- Leitlinie eine primäre Behandlungsoption.

Vorteile:

• geringer Aufwand beim Strahlenschutz
• hoher Patientenkomfort, Einmalapplikation

Nachteile:

• einmal plazierte Seeds lassen sich auch bei suboptimaler oder Fehllage nicht korrigieren.
• Gefahr der Seedmigration
• Wegen der nach derzeitgem Kenntisstand ungewöhnlichen Strahlenbiologie des Prostatakarzinoms führt die höhere kumulative Strahlenbelastung vermutlich nicht zu höheren Heilungserfolgen. Dies muß bei der Rechtfertigung der Strahlenapplikation ("ALARA"- Prinzip) berücksichtigt werden.
• Strahlenexposition des Behandlungspersonals

HDR- Brachytherapie

Bei dieser Art der Brachytherapie wird eine etwas über 1 mm große Strahlenquelle aus Iridium-112 temporär im Nachladeverfahren ("Afterloading") über zuvor unter endosonographischer Sicht angelegte Hohlnadeln in die Prostata eingebracht. Die Bestrahlungsdauer liegt etwa bei 10 Minuten. Es handelt sich also um eine temporäre Brachytherapie. Hauptanwendungsgebiet ist die lokale Dosisaufsättigung der Prostata zusätzlich zur perkutanen Bestrahlung. Gemessen an der biochemischen Rezidivfreiheit nach 5 J. profitieren hiervon v. a. Patienten mit intermediärer und ungünstiger Risikokonstellation.

Vorteile:

• beste Lösung des Problems des beweglichen Zielvolumensund der Risikoorgane.
• kommt der Strahlenbiologie des Prostatakarzinoms entgegen, hohe Erfolgsaussichten auch beim klinisch lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom
• Dosisverteilung optimierbar (IMRT- Methode)

Nachteile:

• aufwendiger (kostenintensiver) Strahlenschutz

In 3 randomisierten Studien wurde der Vorteil einer kombinierten Radiotherapie, bestehend aus perkutaner Bestrahlung und HDR- Brachytherapie, gegenüber einer alleinigen perkutanen Strahlentherapie nachgewiesen. In der S3 Leitlinie stellt die kombinierte Radiatio daher eine primäre Behandlungsoption des lokal begrenzten und lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom dar und insbesondere bei intermediärer und ungünstiger Risikokonstellation. Wenn eine HDR Brachytherapie zur Anwendung kommt, ist der Stellenwert der Hormontherapie unklar.

Hormontherapie

Das Ziel des Testosteronentzugs auf das Kastrationsniveau lässt sich operativ und medikamentös mit gleichen Erfolgsaussichten erreichen. Operativ als subkapsuläre Orchiektomie und Ablatio testis. Die medikamentöse Hormontherapie besitzt ein primäres Ansprechen 80 bis 90%, Wirkdauer typischerweise: 12-24 Monate.

Substanzen

• Östrogene hemmen LH und FSH. Ungünstiges Nebenwirkungsprofil (kardiotoxisch, Gynäkomastie). Einsatz daher nur nicht als primäre endokrine Therapie.
• LHRH-Analoga: Goserelin (Zoladex), Leuprorelin, Buserelin. Wirkprinzip: Diese Substanzen führen initial zur erhöhten Gonadotropinausschüttung (flare up), anschließend kommt es zur Down- Regulierung der Rezeptoren im Hypophysenvorderlappen, hochspezifisch für LH und FSH. Nach ca. 14 Tagen absolute Blockierung der Testosteronsynthese in den Leydigzellen im Hoden, mit Serumhormonwerten im Kastrationsbereich. Die Wirkung ist reversibel. Nebenwirkungen des Testeosteronentzugs sind Potenzverlust, Hitzewallungen, Libidoverlust und Antriebslosigkeit. Zusätzlich Gynäkomastie, Muskelschwund und Osteoporose.
• Nicht stereoidale Antinandrogene: Flutamide, Bicalutamide, Nilutamide. Hemmen kompetativ den intrazellulären Androgenrezeptor in der Prostata. Vorteil: kaum Beeinträchtigung der Potenz. Nachteil: gegenregulatorische Hypersekretion von LHRH mit erhöhten Testosteronspiegel. Gefahr des Wirkungsverlustes. NW: Gynäkomastie, Nausea, Hepatitis, hämolytische Anämie, Hauterscheinungen, Hitzewallungen.
• steroidale Antiandrogene: Cytoproteronacetat (Androcur), Progesterone wie Megestrolacetat. Wirkung schwächer als nichtsteroidale Antiandrogene.

Die medikamentöse Therapie erfolgt in der Regel nach folgenden Grundzügen:

LHRH Analoga, GnRH Analoga (Goserelin, Leuprorelin, Buserelin)

• Indikation: Mittel der Wahl bei Indikation zur Hormontherapie
• Verabreichung:. Beginn mit einem Antiandrogen über mind. 5- 7 Tage, dann LHRH Analoga als 1-, 2- und 3- Monatsdepot

Antiandrogene (Bicalutamid, Flutamid, Cyproteron)

• Indikation: zu Beginn einer Therapie mit LHRH- oder GnRH- Analoga zur Behandlung des flare ups sowie bei der maximalen Androgenblockade (s. u.) verwendet. Als Monotherapie z. Zt. nicht Mittel der Wahl.
• Verabreichung: Tablette, Cyproteron auch als 1- Wochendepot.

Maximale Androgenblockade

• Indikation: nur in besonderen Behandlungsregimen
• Wirkweise: dauerhafte Kombination aus Antiandrogen und LHRH Analoga bzw. Orchiektomie

Bei fortgeschrittenen Tumoren (T3-4 N0 M0), die bestrahlt werden, verbessert eine zusätzliche endokrine Therapie medikamentös oder als Orchiektomie die biochemische Progressionsfreiheit, das krankheitsspezifische und Gesamtüberleben. Diese sollte 2, besser 3 Jahre lang erfolgen.

Chemotherapie

In 2 randomisierten Studien wurde ein Überlebensvorteil von 1 - 2 Monaten für Docetaxel im Vergleich zu Mitoxantron nachgewiesen. Falls man sich zu einer Chemotherapie entschliesst, ist Docetaxel + Prednison alle 3 Wochen als evidenzbasierter Standard bei hormonrefraktären Prostatakarzinomen anzusehen. Eine nachgewiesene Wirksamkeit besitzen u. a. auch Mitoxantron und Estramustin, Docetaxel und Estramustin. Als Erstlinientherapie sind Docetaxol- haltige Regime indiziert.

Im Fall von Knochenmetastasen sollte bei hormonrefrakträren Patienten eine frühzeitige Gabe von Bisphosphonaten alle 4 Wochen erfolgen.

---

ab hier keine Anpassungan die S3 LL !

---

Therapiealternativen abhängig von der Prognose:

Rezidivrisiko nach NCCN 02/2009 (siehe auch Prognose)	Lebenserwartung	Therapiealternativen
gering	bis 5 Jahre	keine weiteren Verlaufskontrollen, keine Therapie
	unter 10 Jahre	Aktive Überwachung, oder perkutane Radiatio, oder LDR- Brachytherapie
	ab 10 Jahre	Aktive Überwachung, oder perkutane Radiatio, oder LDR- Brachytherapie, oder radikale Prostatektomie (Lymphadenektomie fakultativ)
intermediär	bis 5 Jahre	falls lokal ausgedehnter Tumor mit drohenden Komplikationen innerhalb von 5 Jahren (z. B. Hydronephrose): fakultativ Androgensuppression oder Radiatio. Andernfalls keine weiteren Maßnahmen
	unter 10 Jahre	Aktive Überwachung, oder perkutane Radiatio (alleinig, kombiniert mit Brachytherapie und/ oder Androgensuppression), oder radikale Prostatektomie (Lymphadenektomie fakultativ)
	ab 10 Jahre	kombinierte Radiatio (bestehend aus perkutaner Radiatio und HDR- Brachytherapieboost), fakulatativ mit neoadjuvanter/ begleitender/ adjuvanter Androgensuppression über 4- 6 Monate, oder alleinig perkutane Radiatio, vorzugsweise mit neoadjuvanter/ begleitender/ adjuvanter Androgensuppresion über 4- 6 Monate, oder radikale Prostatektomie mit Lymphadenektomie, falls nodales Metastasierungsrisiko mindestens 7%
hoch	bis 5 Jahre	falls lokal ausgedehnter Tumor mit drohenden Komplikationen (z. B. Hydronephrose) oder Risiko von Metastasen (z. B. bei Gleason Score ab 8) innerhalb von 5 Jahren: fakultativ Androgensuppression oder Radiatio. Andernfalls keine weiteren Maßnahmen
	über 5 Jahre	kombinierte Radiatio (bestehend aus perkutaner Radiatio und HDR- Brachytherapieboost), fakulatativ mit neoadjuvanter/ begleitender/ adjuvanter Androgensuppression über 2- 3 Jahre (1), oder alleinig perkutane Radiatio, vorzugsweise mit neoadjuvanter/ begleitender/ adjuvanter Androgensuppresion über 2- 3 Jahre (1), (1) bei Patienten mit nur einem Risikofaktor kann fakultativ die Hormontherapie auf 4 - 6 Monate beschränkt werden oder radikale Prostatektomie mit Lymphadenektomie bei selektionierten Patienten (geringes Prostatavolumen, fehlende Tumorfixation)
sehr hoch		kombinierte Radiatio (bestehend aus perkutaner Radiatio und HDR- Brachytherapieboost), mit neoadjuvanter/ begleitender/ adjuvanter Androgensuppression über über 4- 6 Monate, oder alleinig perkutane Radiatio, mit neoadjuvanter/ begleitender/ adjuvanter Androgensuppresion über 4- 6 Monate, oder Androgensuppression alleine über 2 - 3 Jahre, oder radikale Prostatektomie mit Lymphadenektomie bei selektionierten Patienten (geringes Prostatavolumen, fehlende Tumofixation)
nodale Metastasen		Androgensuppression alleine über 2 - 3 Jahre, oder alleinig perkutane Radiatio, mit neoadjuvanter/ begleitender/ adjuvanter Androgensuppresion über 4- 6 Monate
hämatogene Metastasen		Androgensuppression alleine über 2 - 3 Jahre Biphosphonate bei Skelettmetastasen Chemotherapie bei hormonresistenten Tumoren

Indikation RT

Bei organbegrenzten Tumoren (T1b/c/T2 N0 M0) sind Operation und primäre perkutane RT gleichwertig. Bei der Entscheidung muss berücksichtigt werden:

• Alter: bei einem Alter über 70 RT
• Zustand: bei Komorbidität RT
• Meinung des Patienten

Für eine OP spricht:

• Das lokale Staging wird definitiv ermittelt. Ggfs kann stadienadaptierte eine zusätzliche Therapie erfolgen
• wenn organbegrenzt prinzipiell sichere Heilung (golden standard Argument). Kann psychologisch von Vorteil sein.
• Am Darm weniger Nebenwirkungen

Gegen eine OP spricht:

• je höher das Alter, desto höher die Wahrscheinlichkeit für Komplikationen
• Bluttransfusionen
• falls R1/2, überraschenderweise Samenblaseninfiltration oder Kapselpenetration: zusätzliche RT erforderlich. D. h. man trägt die NW beider Verfahren. Dies ist bei etwa einem Drittel der operierten der Fall. Die frühere ISTO-Leitlinie weist darauf hin, dass bei der Hälfte der klinisch als T2 eingeschätzten Tumoren histologisch ein T3-Stadium festgestellt wird.
• Potenz und Urinkontinenz leidet unter der OP stärker als unter RT

Bei T3-Tumoren erfolgt die Operation zu 50-60% R1/2. Daher steht die primäre RT im Vordergrund. Auch hier sollte der Patient von beiden Disziplinen beraten werden. In Deutschland sehen operative Zentren (noch?) häufig bei T3 eine Indikation zur radikalen Prostatektomie.

adjuvant bei pT3 und/ oder positiven Schnitträndern sowie bei persistierendem PSA

Die EORTC Studie 22911 verglich eine unmittelbar Strahlentherapie nach operierten pT2 Tumoren mit positiven Schnitträndern sowie pT3 Tumoren mit einer Strahlentherapie erst im Rezidivfall. Die biochemische Rezidivfreiheit betrug 74% (frühe Bestrahlung) und 52,6% (wait and see, p < 0,0001). Dies mündete in einer besseren Lokalkontrolle und einer besseren klinischen Kontrolle (p<0,0001 und p<0,0005). Bei einer Reanalyse von 552 der ursprünglichen 1005 Patienten mit zentraler pathologischer Begutachtung ergab als wichtigsten Risikofaktor den positiven Schnittrand. Auch in der deutschen Studie führte die adjuvante Bestrahlung nach operation von pT3- Tumoren zu einer verbesserten biochemischen Rezidivfreiheit. Davon profitierten v. a. Patienten, bei denen psotive Schnittränder, ein PSA über 10 ng/ml oder der Gleason Score unter 7 lag. In der SWOG-8794 / RTOG 90-19 / INT-0086- Studie wurde eine Verbesserung der klinischen und biochemischen Rezidivfreiheit durch eine adjuvante Radiatio erzielt. Eingeschlossen waren extrakapsuläre Tumoren (T3a, T3b, R+).. Diese Studie besitzt mit einem follow up von median 10,6 Jahren die längste Nachbeobachtungszeit.

Zusammenfassend sollten Patienten mit extraprostatischer Tumorausdehnung oder positiven Schnitträndern eine postoperative Radiatio erhalten. Bezüglich eines postoperativ persistierenden PSA- Nachweises kann für den individuellen Patienten nicht entschieden werden, ob dieser von lokal verbliebenen Tumoranteilen oder von einer Fernmetastasierung stammt. Daher sind diese Patienten ebenfalls Kandidaten für eine Salvage- Strahlentherapie. Wird sie erwogen werden, sollte diese eingeleitet werden, bevor das PSA 1,5 ng/ml erreicht.

Brachytherapie

Die alleinige LDR- Brachytherapie (permanente Seeds Implantation) ist eine entsprechend der biochemischen Rezidivfreiheit nach 10 Jahren (Kuban/ Zelefsky, ACO 2006) prognostisch gleichwertige Alternative zur OP oder perkutanen Radiatio. Geeignet sind Patienten mit :

• cT2a
• Gleason Score unter 7
• PSA bis 10.
• Keine Blasenobstruktion, keine TUR-P in den letzten 6 Monaten
• Prostatavolumen unter 50 ml.

Von einer Dosiseskalation durch eine HDR- Brachytherapie (IR-192 Applikation in Afterloading Technik) profitieren Patienten mit einem intermediären und ungünstigen Risiokprofil (Aström 2005, Deger 2005, Demanes 2005, Galalae 2004, Martinez 2002, Sathy 2005) offenbar stärker als durch eine perkutanen Dosissteigerung. Strahlenbiologische Ursache ist der für einen Tumor ungewöhnlich geringe alpha/ beta- Wert von lediglich 1,2 bis 1,5.

Eine HDR Brachytherapie ist kontraindiziert, wenn:

• Prostata > 60 ml
• TUR-P in den letzten 6 Monaten
• Obstruktion (IPSS ab 10? / ab 9?)
• Infiltration des äußeren Sphinkter am Blasenhals
• Steinschmittlage oder Anästhesie nicht möglich
• Beckenring verhindert optimale Applikator Plazierung
• Distanz Strahlenquelle zum Rektum < 5 mm

Zielvolumen

GTV

T1 bis T2a: Prostata

T2b,c: Prostata, evt. bei Gleason >6 oder PSA 10-20: zusätzlich Samenblasenansatz

T3: Prostata, Samenblasen und extraprostatischer Anteil

CTV (+ mikroskopische Ausbreitung)

T1a:        + 0 cm

T1b bis T2a:    + 0,5 cm

T2b-c:        + 0,5 cm posterior, +0,8 cm sonst

T3-4:        + 0,7 cm

PTV (+Lagerungs-/Bewegungsungenauigkeit)

Perez/Brady: +0,8 cm

bei Rektumballon 2 mm weniger nach posterior

Eine Mitbestrahlung der LAW, wenn diese klinisch nicht tumorbefallen sind, ist nicht indiziert, hoher Evidenzlevel.

Liegen dagegen LK-Metastasen vor, wird die Mitbestrahlung kontrovers diskutiert. Zwar vermag die Mitbestrahlung die Lokalkontrolle wahrscheinlich zu verbessern (Perez/Brady), aber eine Auswirkung auf die Überlebenszeit ist fraglich. Auch nach OP und Bestrahlung der LAW kommt es in über 80% der N+ - Patienten zu Fernmetastasen innerhalb von 10 Jahren. Die meisten Autoren halten die Lymphadenektomie vor allem für eine diagnostische Massnahme. Im Analogieschluss kann man daher auch der Bestrahlung der LK-Stationen keine grössere kurative Potenz zubilligen. Für die Bestrahlung spricht aber, dass offenbar der Befall nur eines Lymphknotens keine schlechtere Prognose aufweist, als bei einer N0-Situation.

Eine geringe Tumorlast kann also für eine kurative Chance sprechen. Vor allem bei einer langen Lebenserwartung kann man zu einer Maximaltherapie neigen.

Tendenz der tonangebenden Zentren: Wenn pN1 LAW werden eher mitbestrahlt. Wenn keine Lymphadenektomie, dann abhängig vom Risiko eines LK-Befalls:

• Partin-Tabellen, z. B. Mitbestrahlung wenn Risiko >15%.
• bei T3/4, wenn Gleason score > 6 oder PSA > 10

Falls die Lymphabflusswege mitbestrahlt werden sollen, betrifft dies die periprostatischen, die iliakal externen (insbesondere die Obturatoriusgruppe) und die iliakal internen (Bamberg/ Molls/ Sack 2004).

Dosis RT

perkutane RT

Dosiseskalationsstudien zeigen eine Dosisabhängigkeit hinsichtlich biochemischer Rezidivfreiheit.

• good risk

bNED mit 71,5 Gy und mehr beträgt 91% vs 76% bei niedrigerer Dosis (p=0,01)

• intermediate und poor risk

Pat. mit PSA 10-20 profitieren am deutlichsten von einer Dosiseskalation hinsichtlich des bNED: biochemische Rezidivfreiheit von 35% vs 75% bei 70 Gy vs 76 Gy (Fox Chase Center). Von Dosiseskalation auf 75,6 - 81 Gy profitierten die intermediate und poor risk Pat. am stärksten (Zelefsky) mit 5-Jahres bNED. 4-Jahres bNED bei Gleason 8-10-Tumoren mit konventionellen Dosen (<71 Gy) betrug 0%, bei Dosen oberhalb 71 Gy war dies 83% (Roach). Faustregel: durch 5 Gy zusätzlich verbessert sich die Lokalkontrolle um 10-15%

Zusammengefasst: alle Risikogruppen profitieren von einer Dosiserhöhung vornehmlich hinsichtlich bNED. Am deutlichsten ist dies bei der intermediären Risikogruppe der Fall. Dann folgt die poor risk Gruppe, und erst dann die good risk Patienten. Der Endpunkt ÜLZ steht aber noch aus.

Fazit für die Praxis der alleinigen perkutanen Bestrahlung:

• bei günstiger Risikonstellation sollten 72 Gy,
• bei intermediären Risiko mindestens 75,6 Gy angestrebt werden.

Durch Ausblockung der Rektumvorderwand Dosisbegrenzung hier unter 72 Gy. Hierunter bestehen Grad 3/4 Proktitiden nur noch zu 2%.

Bei Diabetikern keine GD über 70 Gy, weil dann deutlich erhöhtes Komplikationsrisiko.

kombinierte RT (perkutan + HDR Brachytherapie)

Die Dosiskonzepte sind bislang nicht in gleicher Weise wie bei der alleinigen perkutane Bestrahlung standardisiert.  Im Rahmen der kombinierten Therapie erfolgen üblicherweise 45- 50,4 Gy perkutan und per HDR Brachytherapie 2 Sitzungen mit 9 bis 10 Gy, teils mit 15 Gy.

primäre Brachytherapie LDR, interstitiell permanent

Iod-125 (27 keV, HWZ 60 Tage, Gammastrahler) oder Palladium (23 keV, HWZ 17 Tage, Gammastrahler).

Implantation von bis zu 50 Seeds

Dosis: 160-220 Gy, am Apex und Urethra geringere Dichte der Seeds zur Schonung erforderlich.

postoperative perkutane RT

• Molls/Sack (2004): mind. 60 Gy.
• RTOG 2291 (pT3 N0, Angaben nach Perez/Brady 2004, Internetrecherche erfolglos): 60 Gy
• SWOG 9887/INT0086 (R1): 60 - 64 Gy
• RTOG 0011 (high risk pT2-3 N0 (entweder per Lymphadenektomie gesichert, oder Wahrscheinlichkeit < 15% nach der Roach-Formel): 63,0-66,6 Gy

Nebenwirkungen

akut

Cystititis

Proktitis

manchmal Enteritis

Medicare Untersuchung:

Urininkontinenz mit der Notwendigkeiten von Vorlagen 7% (OP: >30%)

prospektive Untersuchung

Ureterstriktur 7,2% (vs. 17,4% OP)

Impotenz 62% (vs. 80%)

Urininkontinenz 3,5% (vs. 9,6%)

akute rektale Proktitis 18,7% (vs 1,8%)

Prognose

Bei den lokal begrenzten (s. Ausbreitung) unterscheidet man in der S3 Leitlinie anhand des Lokalrezidivrisikos 3 prognostische Gruppen. Diese Einteilung geht auf D'Amico zurück. Die progmostischen Angaben stammen aus den NCCN Guidelines. Die intermediären und ungünstigen Risikogruppen werden innerhalb der Leitlinien in Deutschland und den USA nicht ganz deckungsgleich definiert.

niedriges Risiko

Kriterien, alle müssen erfüllt sein

T1c - T2a

Gleason Score 2 - 6

PSA unter 10 ng/ml

krankheitsbedingt verstirbt nur 1/14 der betroffenen Männer

intermediäres Risiko

Kriterien, nur ein einziges darf erfüllt sein. Andernfalls besteht ein hohes Risiko (s. u.)

T2b (NCCN- Guideline: zusätzlich T2c)

Gleason Score 7

PSA 10 bis unter 20 ng/ml

unter den Männern mit einer Lebenserwartung unter 10 Jahren kommt es innerhalb von 15 Jahren in nur 13% zu Metastasen und nur 11% der Männer versterben krankheitsbedingt.

hohes Risiko

Kriterien.

mindestens 2 der Kriterien, die beim intermediären Risiko genannt sind, treffen zu

Gleason Score 8 - 10

PSA ab 20 ng/ml

Nach radikaler Prostatektomie wird bei einem Gleason Score ab 8 ein progressionsfreies Überleben von bis 36% erzielt.

Verlauf abhänging vom Primärstadium

T1a N0 M0: in 08% Metastasen lebenslang, an denen 2% in 5- 10 Jahren versterben

T2 N0 M0: in 30% Metastasen in den ersten 5 Jahren, 20% davon versterben

T3 N0 M0: in 50% Metastasen in den ersten 5 Jahren, 75% davon versterben

T1-4 N+ M0: in 85% Metastasen in den ersten 5 Jahren, an denen die meisten Patienten innerhalb von 3 Jahren versterben

M+ (b. ED): Überleben meist 1 - 3 Jahre

10-Jahres kranheitsspezifische Überleben nach RT

T-Stadienabhängig:

• T1:79%
• T2: 66%
• T3: 55%
• T4: 22%.

Ein prätherapeutisches PSA über 15 ist ein Prädiktor für ein erhöhtes Rezidivrisiko nach Strahlentherapie

Gleason Score

10-Jahres krankheitsfreies Überleben bei watchful waiting

• Gleason Score 2-4: 93-94%,
• Gleason Score 5-7: 75-77%.

PSA- Verlauf nach kurativer Primärtherapie, "biochemisches Rezidiv"

• nach OP: Wegen der PSA- Halbwertzeit von 3,2 Tagen ist spätestens 6 Wochen nach radikaler OP der PSA unterhalb der Nachweisgrenze, oder ein persistiernder Tumoranteil muß irgendwo vermutet werden.
• nach RT: Der PSA- Nadir wird erst bis zu 30 Monate nach Therapieabschluß erreicht. Die Bewertung des PSA- Verlaufs wird durch das Phänomen bedeutungsloser passagerer PSA- Anstiege ("PSA bounce") erschwert, das bei etwa einem Drittel der Patienten zu beobachten ist. Der ASTRO- Konsens von 2006 definiert ein biochemisches Rezidiv als PSA- Nadir + 2ng/ ml. Er ist primär nach alleiniger perkutaner Strahlentherapie anwendbar. Das Kriterium wird explizit nicht empfohlen nach Kryotherapie oder radikaler Prostatektomie.

Verlauf nach radikaler Prostatektomie

Nach radikaler Prostatektomie mit kurativem Anspruch erlitten 15% ein biochemisches Rezidiv nach einer medianen Nachbeobachtung von 5,3 Jahren. Ein Drittel der Patienten mit einem biochemischen Rezidiv entwickelten ein klinisches Rezidiv. Die mediane Zeit zwischen biochemischen und klinischem Rezidiv betrug 8 Jahre. Dann vergehen im Mittel weitere 5 Jahre, bis die Patienten versterben.

LK-Metastasen

gehen mit einer schlechten Prognose einher: Mehr als 85% entwickeln in 10 Jahren Fernmetastasen mit, aber weniger als 20% ohne LK-Metastasen. Ausnahme ist, wenn nur 1 LK befallen war, dann wahrscheinlich keine schlechtere Prognose, als N0.

Partin Tabellen

schätzen die lokale Tumorausbreitung anhand des klinischen T-Stadiums, des Gleason Scores und des prätherapeutischen PSA ab. Der Fassung von 1997 (veröffentlicht in JAMA) liegen 4133 Patienten zugrunde, die an 3 Instituten, zu dreiviertel am Johns Hopkins Hospital in Baltimore, in den Jahren 1982-1996 operiert wurden. Die Version, die Ende 2001 veröffentlicht wurde, beruht auf 5079 Männern, die 1994 bis 2000 im Johns-Hopkins-Hospital operiert wurden. Ein weiteres Update erschien 2007 und betrifft 5988 Männer, die zwischen 2000 und 2005 im Johns Hopkins Hospital operiert worden sind.

Nomogramm zur Vorhersage des pathologischen TNM- Status anhand Tastbefund, PSA und Gleason Score ("Partintabelle"), publiziert 2007

		bioptischer Gleason Score
PSA Bereich (ng/ml)	pathologischer Status	5–6	3 + 4 = 7	4 + 3 = 7	8–10
klinisch cT1c (nicht tastbar, PSA erhöht; n = 4419)
0–2.5	organbegrenzt (n = 226)	93 (91–95)	82 (76–87)	73 (64–80)	77 (65–85)
	extraprostatisch (n = 19)	6 (5–8)	14 (10–18)	20 (14–28)	16 (11–24)
	SB- Befall (n = 1)	0 (0–1)	2 (0–5)	2 (0–5)	3 (0–8)
	nodal positiv (n = 3)	0 (0–1)	2 (0–6)	4 (1–12)	3 (1–12)
2.6–4.0	organbegrenzt (n = 619)	88 (86–90)	72 (67–76)	61 (54–68)	66 (57–74)
	extraprostatisch (n = 92)	11 (10–13)	23 (19–27)	33 (27–39)	26 (19–34)
	SB- Befall (n = 8)	1 (0–1)	4 (2–7)	5 (2–8)	7 (3–13)
	nodal positiv (n = 1)	0 (0–0)	1 (0–1)	1 (0–3)	1 (0–3)
4.1–6.0	organbegrenzt (n = 1266)	83 (81–85)	63 (59–67)	51 (45–56)	55 (46–64)
	extraprostatisch (n = 297)	16 (14–17)	30 (26–33)	40 (34–45)	32 (25–40)
	SB- Befall (n = 37)	1 (1–1)	6 (4–8)	7 (4–10)	10 (6–15)
	nodal positiv (n = 12)	0 (0–0)	2 (1–3)	3 (1–6)	3 (1–6)
6.1–10.0	organbegrenzt (n = 989)	81 (79–83)	59 (54–64)	47 (41–53)	51 (41–59)
	extraprostatisch (n = 281)	18 (16–19)	32 (27–36)	42 (36–47)	34 (26–42)
	SB- Befall (n = 36)	1 (1–2)	8 (6–11)	8 (5–12)	12 (8–19)
	nodal positiv (n = 5)	0 (0–0)	1 (1–3)	3 (1–5)	3 (1–5)
>10.0	organbegrenzt (n = 324)	70 (66–74)	42 (37–48)	30 (25–36)	34 (26–42)
	extraprostatisch (n = 165)	27 (23–30)	40 (35–45)	48 (40–55)	39 (31–48)
	SB- Befall (n = 25)	2 (2–3)	12 (8–16)	11 (7–17)	17 (10–25)
	nodal positiv (n = 13)	1 (0–1)	6 (3–9)	10 (5–17)	9 (4–17)
klinisch cT2a (tastbar <½ eines Lappens; n = 998)
0–2.5	organbegrenzt (n = 156)	88 (84–90)	70 (63–77)	58 (48–67)	63 (51–74)
	extraprostatisch (n = 18)	12 (9–15)	24 (18–30)	32 (24–41)	26 (18–36)
	SB- Befall (n = 2)	0 (0–1)	2 (0–6)	3 (0–7)	4 (0–10)
	nodal positiv (n = 1)	0 (0–1)	3 (1–9)	7 (1–17)	6 (1–16)
2.6–4.0	organbegrenzt (n = 124)	79 (75–82)	57 (51–63)	45 (38–52)	50 (40–59)
	extraprostatisch (n = 49)	20 (17–24)	37 (31–42)	48 (40–55)	40 (30–50)
	SB- Befall (n = 5)	1 (0–1)	5 (3–9)	5 (3–10)	8 (4–15)
	nodal positiv (n = 0)	0 (0–0)	1 (0–2)	2 (0–5)	2 (0–4)
4.1–6.0	organbegrenzt (n = 171)	71 (67–75)	47 (41–52)	34 (28–41)	39 (31–48)
	extraprostatisch (n = 101)	27 (23–31)	44 (39–49)	54 (47–60)	46 (37–54)
	SB- Befall (n = 10)	1 (1–2)	7 (4–10)	7 (4–11)	11 (6–17)
	nodal positiv (n = 3)	0 (0–1)	2 (1–4)	5 (2–8)	4 (2–9)
6.1–10.0	organbegrenzt (n = 142)	68 (64–72)	43 (38–48)	31 (26–37)	36 (27–44)
	extraprostatisch (n = 99)	29 (26–33)	46 (41–51)	56 (49–62)	47 (37–56)
	SB- Befall (n = 12)	2 (1–3)	9 (6–13)	9 (5–14)	13 (8–20)
	nodal positiv (n = 6)	0 (0–1)	2 (1–4)	4 (2–8)	4 (1–8)
>10.0	organbegrenzt (n = 36)	54 (49–60)	28 (23–33)	18 (14–23)	21 (15–28)
	extraprostatisch (n = 47)	41 (35–46)	52 (46–59)	57 (48–66)	49 (39–59)
	SB- Befall (n = 9)	3 (2–5)	12 (7–18)	11 (6–17)	17 (9–25)
	nodal positiv (n = 7)	1 (0–3)	7 (3–14)	13 (6–24)	12 (5–22)
klinisch T2b (tastbarer Tumor ≥½ eines Lappens) oder cT2c (beidseitiger Tastbefund; n = 313)
0–2.5	organbegrenzt (n = 16)	84 (78–89)	59 (47–70)	44 (31–58)	49 (32–65)
	extraprostatisch (n = 10)	14 (9–19)	24 (16–33)	29 (19–42)	24 (14–36)
	SB- Befall (n = 0)	1 (0–3)	6 (0–14)	6 (0–14)	8 (0–21)
	nodal positiv (n = 0)	1 (0–3)	10 (2–25)	19 (4–40)	17 (3–42)
2.6–4.0	organbegrenzt (n = 28)	74 (68–80)	47 (39–56)	36 (27–45)	39 (28–50)
	extraprostatisch (n = 15)	23 (18–29)	37 (28–45)	46 (36–55)	37 (27–48)
	SB- Befall (n = 3)	2 (1–5)	13 (7–21)	13 (7–22)	19 (9–32)
	nodal positiv (n = 2)	0 (0–1)	3 (0–7)	5 (0–14)	4 (0–13)
4.1–6.0	organbegrenzt (n = 46)	66 (59–72)	36 (29–43)	25 (19–32)	27 (19–37)
	extraprostatisch (n = 40)	30 (24–36)	41 (33–47)	47 (38–55)	38 (28–48)
	SB- Befall (n = 7)	4 (2–6)	16 (10–23)	15 (9–23)	22 (13–33)
	nodal positiv (n = 4)	1 (0–2)	7 (3–12)	13 (6–21)	11 (4–23)
6.1–10.0	organbegrenzt (n = 53)	62 (55–68)	32 (26–38)	22 (17–29)	24 (17–33)
	extraprostatisch (n = 28)	32 (26–38)	41 (33–49)	47 (38–56)	38 (29–48)
	SB- Befall (n = 15)	5 (3–8)	20 (13–28)	19 (11–28)	27 (16–39)
	nodal positiv (n = 5)	1 (0–2)	6 (3–11)	11 (5–19)	10 (3–20)
>10.0	organbegrenzt (n = 8)	46 (39–53)	18 (13–24)	11 (7–15)	12 (7–18)
	extraprostatisch (n = 15)	41 (34–50)	40 (31–51)	40 (30–52)	33 (22–46)
	SB- Befall (n = 10)	7 (4–12)	23 (15–33)	19 (10–29)	28 (16–42)
	nodal positiv (n = 8)	5 (2–8)	18 (9–30)	29 (15–44)	26 (12–44)

Werte entsprechen den Wahrscheinlichkeiten in Prozent (95% Vertrauensintervall) für den angegebenen pathologischen Status.

Nachsorge

Ein biochemisches Rezidiv nach Radiatio besteht nach ASTR0- Konsenskriterien 2006, wenn der PSA - Anstieg den Nadir um mindestens 2 ng/ml übersteigt (Roach, IJRPOB 2006: 965). Bis zum Nadir dauert es im Mittel 18 Monate. Sind nach 6 Monaten keine normalen Werte erreicht, besteht ein hohes Rezidivrisiko. Bei einem Nadir über 1 ng/ml sind nur 26% nach 5 Jahren tumorfrei, lag der Nadir unter 0,5 ng/ml sind dies 93% [vgl. Miller, Onkologe 2007: 718].

PSA- Bounce

ist definiert als Anstieg und anschließender Abfall des PSA- Wertes nach Strahlentherapie. Nach Pickles (IJRPOB 2006: 1355) ist er häufig, 58% nach perkutaner Bestrahlung, sogar 84% nach Brachytherapie. Bis zum Bounce dauert es 13 Monate (Brachytherapie) bzw. 19 Monate (perkutane RT). Eine endokrine Therapie verkürzt die Zeit von 20 auf 13 Monate. PSA bounces nach neoadjuvante oder adjuvante Hormontherapie sind bei perkutan bestrahlten etwas seltener, bei brachytherapierten dagegen gering häufiger. Der Anstieg beträgt 0,24 mg/ml bis 1,2 ng/ml. Die Dauer liegt zwischen 6 und 14 Monaten. Als cut off eignet sich nach Feigenbaum (Am J Clin Oncol 2006: 458) der Wert von 1,4 ng/ml. Unterhalb dieses Grenzwertes beträgt die biochemische Rezidivfreiheit nach 5 Jahren 71%, darüber lediglich 38%.

Literatur

D’Amico, Cancer 2002

Deger 2005

Demanes 2005

Feigenbaum. Am J Clin Oncol 2006: 458

Galalae, IJRPOB 2004

Galalae, Radiother Onkol 2006

GEC/ESTRO-EAU recommendations, Radiother Oncol 2005

Horwitz, CA Cancer J Clin 2000;50:349-375

Kuban/ Zelefsky, ASTRO 2006

Kupelian, JCO 2002

Martinez. IJROPB 2002

Miller, Onkologe 2007: 718

NCI 5/2002

Perez / Brady 1998

Pickles. IJRPOB 2006: 1355

Richter / Feyerabend 2002

Roach, IJRPOB 2006: 965