Radioonkologie (PORT)/ Diagnosen/ Ovarialkarzinom
Übersicht
BearbeitenInzidenz 14/100.000
Altersmittel 58 - 65 J.
Risikofaktoren
- Nullipara - erhöhtes Risiko
- Multiparität - risikomindernd
- Ovulationshemmer - risikomindernd
Diagnostik
Bearbeitenvaginaler Ultraschall. Wichtigste apparative Untersuchung zur Erkennung von Ovarialkarinomen
MRT: Ausdehnung. Zusätzlich Hinweise auf Tumordifferenzierung.
Rö Tx 2 Eb.
Keine Feinnadelbiopsie wg. Gefahr der Tumorzellverschleppung
20% aller Ovarialmalignome sind Metastasen anderer Primärtumoren: Mamma, GIT, Endometrium !
Histologie
Bearbeitenepitheliale Tumoren > 70%
- seröse Zystadenokarzinome 45%
- endometroide Adenokarzinome 10%
- muzinöse Zystadenokarzinome
Keimzelltumoren 15%
- Dysgerminom
- Chorionkarzinom
- embryonales Karzinom
gonadale Stromatumoren <10%
- Granulosazelltumor
- Sertoli-Leydigzell-Tumor
Grading G1-3
Lokalisation
BearbeitenOvarien.
Beiseitiger Befall in fast in der Hälfte der Fälle (Scherer / Sack)
Ausbreitung
Bearbeitenlokal Infiltration von Nachbarorganen: Uterus, Tuben.
Fernmetastasen in das Peritoneum und Unterseite des Zwerchfells. Durch Blockade des transdiaphragmalen Lymphabfluss und die Peritonealmetastasen Aszites.
Hämatogene Metastasen in Leber, Lunge und Pleura.
Bei ED bereits in 75 % intraabdominelle Metastasen.
LK-Metastasen relativ spät. Die Lymphe wird v. a. in die externen Iliakalstationen und entlang den Vasa ovarica nach paraaortal drainiert. Selten über das Lig. rotundum in die inguinalen LK.
Stadieneinteilung
BearbeitenTNM 7. Auflage (gültig ab 2010)
Bearbeitens. [1]
T- Status | ||
---|---|---|
T1 | Tumor auf Ovarien beschränkt | |
T1a | ein Ovar | |
T1b | beide Ovarien | |
T1c | Kapselruptur, Tumor an der Oberfläche eines Ovars, oder tumoröser Aszites | |
T2 | Tumorausdehnung im kleinen Becken | |
T2a | Uterus / Tuben, Aszites/Spülzytologie tumorzellfrei | |
T2b | andere Beckenorgane, Aszites/Spülzytologie tumorzellfrei | |
T2c | wie 2a oder 2b, aber mit malignem Aszites / positive Spülzytologie | |
T3 | Tumor mit abdominellen oder intraperitonealen Metastasen | |
T3a | mikroskopische Peritonealmetastasen ausserhalb des Beckens | |
T3b | makroskopische Metastasen ausserhalb des Beckens < 2cm | |
T3c | Peritonealmetastasen ausserhalb des Beckens > 2 cm
| |
T4 | Infiltration von Rektum- und/ oder Blasenschleimhaut | |
N- Status | ||
N1 | LK-Metastasen entlang A. iliaca interna, externa, communis, lateral sakral, ingiunal oder paraaortal | |
M- Status | ||
M1 | Fernmetastasen (ausschließlich Peritonealmetastasen |
UICC Stadien (7. Auflage, gültig ab 2010) | |||
---|---|---|---|
IA | T1a | N0 | M0 |
IB | T1b | N0 | M0 |
IC | T1c | N0 | M0 |
IIA | T2a | N0 | M0 |
IIB | T2b | N0 | M0 |
IIC | T2c | N0 | M0 |
IIIA | T3a | N0 | M0 |
IIIB | T3b | N0 | M0 |
IIIC | T3c | N0 | M0 |
jedes T | N1 | M0 | |
IV | jedes T | jedes N | M1 |
- FIGO
- Die FIGO- Stadien entsprechen den UICC- Stadien.
frühere und alternative Klassifikationen
BearbeitenTNM 2002
T1 | Tumor auf Ovarien beschränkt | |
T1a | Ein Ovar | |
T1b | Beide Ovarien | |
T1c | Kapselruptur, Tumor an der Oberfläche eines Ovars, oder tumoröser Aszites | |
T2 | Tumorausdehnung im kleinen Becken | |
T2a | Uterus / Tuben, Aszites/Spülzytologie tumorzellfrei | |
T2b | andere Beckenorgane, Aszites/Spülzytologie tumorzellfrei | |
T2c | wie 2a oder 2b, aber mit malignem Aszites / positive Spülzytologie | |
T3 | Tumor mit abdominellen oder intraperitonealen Metastasen | |
T3a | mikroskopische Peritonealmetastasen ausserhalb des Beckens | |
T3b | makroskopische Metastasen ausserhalbe des Beckens < 2cm | |
T3c | Peritonealmetastasen ausserhalb des Beckens > 2 cm |
N1 | LK-Metastasen entlang A. iliaca interna, externa, communis, lateral sakral, ingiunal oder paraaortal |
FIGO
I bis IIIC entspricht T-Stadium. FIGO IIIC beinhalltet zusätzlich N1.
IV entspricht M1
TNM 1997
- wie TNM 2002 -
Therapieprinzipien
BearbeitenBei epithelialen Tumoren:
Operation
möglichst R0, da wichtigster prognostischer Faktor.
Man unterscheidet
- operabel: FIGO IA-C, IIA,C
- potentiell operabel: IIb, z.T III
- potentiell inoperabel: multipler Befall des Abdomens, verbackener Tumor mit Nachbarschaft
Im letzten Fall Resektion aller grösseren Herde. Ziel - kein Herd > 2cm. Wenn Tumor so schlecht entfernt werden kann, dass ein Rest > 2cm verbleibt oder bei nicht entfernbaren Manifestationen (Leber, Diaphragma, Querkolon), dann ist die OP nicht gerechtfertigt.
adjuvante Therapie
FIGO IA/B, G1: keine weitere Therapie. Bei G2, wenn weitere Prognosefaktoren günstig (niedriger S-Phase Anteil, diploider Tumor), Verzicht auf Chemo möglich.
FIGO IA/B ab G2, IC, II: adjuvante Chemotherapie, z. B. Cisplatin, Cyclophosphamid.
FIGO III/IV, wenn operiert. Primärherapie der Wahl ist Chemotherapie.
Primäre Chemotherapie
FIGO III, IV: Nur in 30 % der FIGO III Tumoren gelingt eine optimale Zytoreduktion.
Therapie der Wahl: Cisplatin + Cyclophosphamid. 6 Zyklen. Mehr bringt nicht mehr. Metaanalyse dr AOCTG (Advances Ovarian Cancer Trialist Group) mit n=8139 zeigte: Platin besser als Nicht-Platin und Platin in Kombination besser als Mono-Platin. Cisplatin fraglich besser als Carboplatin bei Tumoren < 1cm. Zweite Metaanalyse (n=2060) ergab, dass Hinzunahme von Adriamycin zu Cisplatin und Cyclophosphamid zu einem besseren 3-J-Gesamt-ÜL führt.
Cisplatin + Taxol mit einem längeren progressionsfreien Intervall als Cisplatin und Cyclophophamid (n=386).
Rezidiv
nur nach einem Intervall > 6 Monate erneute Platintherapie sinnvoll.
Bei Platinresistenz Etoposid, Paclitaxel, Topotecan und Treosulfan. Ansprechen 20% (Richter/Feyerabend).
Taxol bei Cisplatinresistenz mit einem Ansprechen von 30-40% (TZ Tübingen).
Hormontherapie: Gestagene, Tamoxifen, GnRH-Analoga. Geringe Ansprechraten, weniger belastend als Chemotherapie. Ultima ratio.
Indikation RT
BearbeitenEine Indikation zur Strahlentherapie in der Standardtherapie besteht derzeit nicht. DKG-Leitlinie führt die Strahlentherapie gar nicht erst auf.
Inzwischen liegt eine randomisierte Studie vor. Verglichen wurde eine adjuvante Doxorubicin/ Cisplatin - Chemotherapie mit einer Ganzabdomen- RT 30 Gy + 15 Gy Boost bzw. + Chemotherapie Doxorubicin/ Cisplatin. Die Harzard Ratio betrug 0,68 zugunsten des Chemotherapiearms (p=0,019). Preis war eine höhere Toxizität mit 4% therapiebedingte Mortalität vs. 2%. Das stadienadaptierte 5-J-ÜL-Rate war mit 55% im Chemotherapiearm besser als nach RT (42%). [Randall, JCO 2006]
Umstritten ist, ob eine Strahlentherapie bei nicht kompletter Remission nach Chemotherapie eingesetzt werden sollte. Eine Operation in der gleichen Situation verbessert die Prognose.
In einer Studie (n=64) war das Gesamtüberleben und das rezidivfreie Überleben nach radikaler Operation und carboplatinhaltiger Chemotherapie mit zusätzlicher Strahlentherapie besser als ohne: 59% vs. 33% bzw. 49% vs. 26 %. Besonders die Untergruppe im Stadium III profitierte von einer Strahlentherapie: 59% vs 26% Gesamtüberleben und 45% vs 19% (Pickl et al. 1999. Gynecol Oncol)
Zielvolumen
Bearbeitenadjuvant:
Ganzabdomen, anschliessend Becken. Manche Autoren empfehlen zusätzlich eine paraaortale RT.
Feldgrenzen abdominelles Bad
(sofern keine CT Planung:) opponierende Gegenfelder
- 1 cm oberhalb Zwerchfellkuppeln in Exspiration
- Unterkante Symphyse
- Linie vom lateralen Rand der Foramen obturatoria über Spina iliaca anteriores bis zur seitlichen Begrenzung der Bauchwand
Becken
(sofern keine CT Planung:) 4-Felder Box
- 1 cm kranial des Promontoriums
- Unterkante des Symphyse
- seitlich: Linie vom seitlichen Rand der Foramina obturatoria zu den Spinae iliacae anteriores
- ventral: Vorderkante Symphyse
- dorsal: Sakrum
Dosis RT
BearbeitenStandarddosis
abdominelles Bad GD 30 Gy, ED 1,5 Gy (oder 1,2 Gy, oder 1 Gy)
maximale Dosis an den Nieren 18 Gy: ab 7,5 Gy dorsale Ausblockung
maximale Dosis an der Leber 25 Gy: ab 25 Gy ventrale und dorsale Ausblockung.
Becken:
GD 20 Gy, ED 1,5 bis 2 Gy
paraaortal
GD 12 Gy
Nebenwirkungen
BearbeitenLeukopenie, Thrombopenie: 60% des blutbildenden Marks sind im ZV.
Diarrhoe 90%.
Prognose
BearbeitenPrognose abhängig vom Resektionserfolg
5-J-ÜL-Rate
R0: 57%
R1: 38%
R2: 33% (< 2cm)
R2: 13% (> 2cm)
Prognose stadienabhängig, 5-J-ÜL-Rate
I: 79-87%
II: 55-67%
III: 23-41%
IV: 11%
Nachsorge
BearbeitenLiteratur
Bearbeiten- ↑ Wittekind C, Meyer H. TNM: Klassifikation maligner Tumoren. 7. Aufl. Wiley-VCH Verlag GmbH & Co. KGaA; 2010.
Manual TZ München (Strahlentherapie) 2001
TZ Tübingen (Gynäkologische Tumoren 1996)
Rendall, JCO 2006: 36-44
Richter / Feyerabend 2002
Scherer / Sack 1996
DKG Leitlinie 10/2001
Sack/Thesen 1998
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