Radioonkologie (PORT)/ Diagnosen/ Lymphome/ NHL (indolente)

Übersicht

Inzidenz in Deutschland 1995: 5/100.000 [Schmoll/ Höffken/ Possinger 2006]

Etwa 22% der NHL sind follikuläre Lymphome, in den USA 31%.

Medianes Alter: 59 Jahre [Perez/ Brady/ Halperein/ Schmidt Ullrich 2004].

Diagnostik

Nach [Schmoll/ Höffken/ Possinger 2006]:

Anamnese (B-Symptome)

körperlicher Untersuchung

Labor (Diff-BB, LDH, ß2-Makroglobulin, IGG, E-phorese, Glucose, E-lyte, Harns., Krea, Eiweiss, GOT, GPT, AP, Gamma-GT, Bili, Quick, PTT, Ustatus)

Knochenmarksbiopsie

Rö Tx 2 Eb.

Sono Abdomen

CT Hals/ Thorax/ Abdomen/ Becken (falls Rö Tx, Sono negativ/ nicht beurteilbar)

fakultativ HNO, Endoskopie

eine Skelettszintigraphie ist nicht indiziert.

Histologie

Nach der WHO Klassifikation werden die früher als zentrozytisch-zentroblastisch bezeichneten Lymphome den follikulären Keimzentrumslymphomen zugeordnet.

Die Morphologie entspricht den Follikelzentren mit überwiegend Zentrozyten und wenigeren Zentrozyten. Abhängig davon, wieviel Zentrozyten pro Gesichtsfeld gezählt werden, unterscheidet man

Grad I: 0-5 Zentroblasten

Grad II: 6-15 Zentroblasten

Grad III: ab 16 Zentrozyten. Bei Grad IIIB sind ausschliesslich Zentroblsten feststellbar, bei IIIA finden sich auch Zentrozyten.

[Schmoll/ Höffken/ Possinger 2006]

Lokalisation

in weniger als 20% findet sich primär ein extranodaler Befall [Schmoll/ Höffken/ Possinger 2006].

Ausbreitung

In nur 15%-20% liegt ein frühes Stadium I-II vor.

Stadieneinteilung

Ann Arbor 1971 (modifiziert) Nodalstadien

vgl. .

Stadium	Beschreibung
I	Befall einer einzigen LK-Region
II	Befall mehr als einer LK- Region, ausschliesslich supradiaphragmal oder ausschliesslich infradiaphragmal
III	Befall von LK-Regionen beidseits des Zwerchfells
IV	nichtlokalisierter, diffuser oder disseminierter Befall eines oder mehrerer extralymphatischer Organe oder Gewebe

Substadien

ergeben sich durch Anhängen von Buchstaben mit folgender Bedeutung

• "A" - ohne Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsverlust
• "B" - Fieber, Nachtschweiß oder Gewichtsverlust ("B- Symptome"
• "E" - extranodale Manifestation (z. B. Leber)
• "S" - Milz (Splen)
• "E + S" - Lymphommanifestationen der Milz und extranodal

Zu den lymphatischen Gewebe zählen

• LK
• Milz
• Thymus
• Waldeyer Rachenring
• Appendix
• Peyersche Plaques

Es werden 11 Lymphknotenregionen (Ann Arbor Regionen) unterschieden

1. Waldeyer Rachenring
2. cervikal/ supraklavikulär
3. infraklavikulär
4. axillär
5. mediastinal
6. hilär
7. paraaortal
8. Milz
9. mesenterial
10. iliakal
11. inguinal/ femoral

Therapieprinzipien

Chemotherapie

Follikuläre Lymphome vom histologischen Grad IIIB werden wie diffuse großzellige Lymphome behandelt.

Strahlentherapie

Eine Strahlentherapie hat in den Stadien I-II eine kurative Potenz. Dies gilt auch für das limitierte Stadium III. [Schmoll/ Höffken/ Possinger 2006] schränken dies auf "IIIA" ein, [Perez/Brady/Halperein/Schmidt Ullrich 2004], [Bamberg/Molls/Sack] und die ARO-98-1-Studie tun dies nicht. "Limitiert" bedeutet, dass nicht mehr als 4 Regionen lymphombefallen und kein Bulk (Lymphome oder Konglomerate über 10 cm) vorliegen dürfen.

Indikation RT

Stadium I/ II, Grad1-2

Grad III limitiert (maximal 4 Regionen, kein Bulk > 10 cm)

Zielvolumen

Vier mögliche Zielvolumenkonzepte werden in der Literatur beschrieben:

involved field (IF)

Eine einheitliche Auffassung von einem "involved field" hat sich bislang nicht durchgesetzt. Nach Lu/ Brady versteht man hierunter die lymphombefallenen Regionen mit oder ohne Mitbestrahlung der ersten nichtbefallenen Region

regional field (RF)

die benachbarten 1 - 3 LK Regionen werden zusätzlich bestrahlt. Manchmal wird diese Bestrahlung auch als extended field Bestrahlung aufgefasst.

extended field

Die LK Stationen auf der Seite des Zwerchfells, wo die befallenen LK Regionen sich befinden

Total-nodal-irradiation (TNI)

alle LK Regionen des Körperstamms einschliesslich Milz werden bestrahlt

Total-lymphatic irradiation (TLI)

zusätzlich Mitbestrahlung des Waldeyerschen Rachenrings, präaurikulär und des Abdomens.

Die Datenlage zum Zielvolumen ist unklar. Prospektive Studien sind bislang nicht publiziert. Retrospektive Analysen haben bislang nicht nachgeweisen, dass grössere Zielvolumina zu einem besseren Überleben führen. In den NCI Guidelines wird daher eher eine IF- Technik favorisiert. In einigen Studien hat sich aber ein Vorteil zugunsten der ausgedehnteren Konzepten hinsichtlich des rezidivfreien Überlebens gezeigt. Daher wird in Deutschland eine EF- Bestrahlung bei Patienten bis 65 J. ausserhalb Studien präferiert [Schmoll/Höffken/Possinger 2006]. Bei älteren Patient sollte eine involved field Technik verwendet werden. Speicheldrüsen:

Bei extranodalen niedrigmalignen NHL der Speicheldrüsen (Marginalzonen- B- Zell- Lymphom vom MALT Typ oder follikuläre Lymphome I° - II°) im Stadium IE werden mit einer involved field Bestrahlung unter Einschluß der oberen zervikalen Lymphknoten eine Lokalkontrolle von 100% und eine Heilung von 90 - 95% beschrieben . Liegt ein lokaler nodaler Befall zusätzlich vor, wird die Mitbestrahlungder ispilateralen cervikalen Lymphabflußwege empfohlen, bei einem Stadium IIE auch supraklavikulär. Ab Ann Arbor III wird entsprechend der nodalen NHL vorgegangen [vgl. Bamberg, Molls, Sack 2004: 1082].

Dosis RT

in Anlehnung an ARO 98-1-Studie

• bei extended field
• supradiaphragmal: 30 + 10 Gy für Lymphom bis 3 cm, 30 + 14 Gy bei grösseren Lymphomen

• infradiaphragmal: 25,5 Gy (ED 1,5 Gy) + 16 Gy (Lymphom bis 3 cm) bzw. + 20 Gy (grösseres Lymphom)

• ED, sofern nicht anders angegeben, 2 Gy.

bei Speicheldrüsen: entsprechend den guten Ergebnissen von Hitchcock (2002) und Tsang (2000): GD 30 - 34 Gy. Hiermit lokale Kontrolle von 100% [Bamberg, Molls, Sack 2004]

Prognose

Stadium I/II

Kommt es zu Rezidiven, dann median nach 2,5 - 3,7 Jahren (Denham 1996, Stuschke 1997, Guadagnolo 2005), bzw median bis nach 5 Jahren (Studienprotokoll ARO-98-1-Studie) .

Das rückfallfreie Überleben nach 5 und 10 Jahren liegt zwischen 40 und 80%. Nur wenige Rezidive werden nach 10 Jahren beobachtet. Die 5-J-ÜLR und 10-J-ÜLR sind mit 75-90% hoch [Perez/Brady/Halperein/Schmidt Ullrich 2004].

Literatur

Bamberg/ Molls/ Sack 2004

DeVita/ Hellmann/ Rosenberg 2005

Perez/Brady/Halperein/Schmidt-Ullrich 2004

Schmoll/ Höffgen/ Possinger 2006

Studienprotokoll ARO-98-1-Studie