Radioonkologie (PORT)/ Diagnosen/ Knochenmetastasen

Übersicht

Patienten mit soliden Tumoren entwickeln im Verlauf zu 30% Knochenmetastasen^[1]. Die häufigsten Primärtumoren sind Mammakarzinome, BC, gastrointestinale Karzinome, Prostata, Nierenkarzinom^[2]. Konochenmetastasen sind vom Metastasierungsweg primär Knochenmarksmetastasen^[3].

Diagnostik

Angaben nach^[3].

Skelettszintigramm: besitzt eine sehr hohe Sensitivität von 90% - 95% bei einer Spezifität von 70% - 80%.
konventionelle Röntgenaufnahme: Spezifität (95% - 100%) und Sensitivität (60%- 60%).
CT: Einsatz v. a. zur Abklärung umschriebener skelettszintigraphischer Mehranreicherungen.
MRT: bereits sehr kleine metastastische Knochenmarksläsionen können detektiert werden. Die Frakturgefahr kann im MRT nur durch indirekte Indikatoren abgeschätzt werden. Daher hat sich im klinischen Alltag eine ergänzende konventionelle Röntgenaufnahme etabliert.

Histologie

- entsprechend Primärtumor. -

Bei (noch) unbekanntem Primärtumor sollte eine histologische Sicherung z. B. durch eine CT-gesteuerte Punktion angestrebt werden.

Lokalisation

Zu 70% im Stammskelett (Wirbelsäule, Becken, proximale Extremitäten, Rippen)^[2].

Ausbreitung

nach ^[3]

Primärtumor	Häufigkeit	überwiegender Typ	weiteres
Mammakarzinom	50% - 85%	gemischt osteolytisch- osteoplastisch	diffuse Verteilung
Prostatakarzinom	50% - 75%	osteoblastisch
BC	30% - 50%	osteolytisch
Nierenzellkarzinom	30% - 50%	osteolytisch	solitäre Metastasen
Schilddrüsenkarzinom	39%	osteolytisch
Pankreaskarzinom	5% - 10%
kolorektale Karzinome	5% - 10%
Magenkarzinom	5% - 10%
Leberzellkarzinom	8%
Ovarialkarzinom	2% - 6%

Stadieneinteilung

TNM 7. Auflage (gültig ab 2010)

- entsprechend Primärtumor, immer M1 (OSS) -

Therapieprinzipien

OP: Indikation zur Stabilisierung von mechanisch beanspruchten Röhrenknochen, selten auch bei Wirbelkörpern. Nachteil: das postoperative Zielvolumen ist größer, da eine Tumorzellverschleppung berücksichtigt werden muß.

medikamentöse Therapie: Schmerzmedikation kann alleine ausreichend sein.; Biphosphonate hemmen die Osteoklasten und können im Verlauf pathologische Frakturen verhindern. Eine Schmerzlinderung tritt bereits etwa 2 Wochen nach Infusion ein.; Zytostatische Therapien bei chemosensiblen Tumoren.

Radionuklid (Strontium): bei disseminierter, szintigraphisch anreichender Metastasierung. Kontraindikation: Leuko- oder Thrombopenien sowie nachfolgende Chemotherapien. Im follow up von 3 Monaten mit gleich guter Schmerzlinderung wie die lokalisierte Bestrahlung. Vorteil: Signifikant weniger Zweitbestrahlungen.

Strahlentherapie: Etwa 60% der palliativen Bestrahlungsindikationen betreffen ossäre Metastasen.^[3]

Indikation RT

Schmerzen

in 70% - 90% wird eine Schmerzbesserung erzielt^[2]. Eine Schmerzbesserung tritt meistens bereits nach 1 - 3 Wochen ab RT- Beginn ein, bei Metastasen eines Prostata- oder Bronchialkarzinoms kann diese Zeit verzögert sein.^[3]

Frakturgefahr

Radiologisch wird eine Rekalzifizierung nach 1 - 6 Monaten sichtbar.^[3].

Eine Frakturgefahr besteht^[1], wenn

mehr als 50% der Kortikalis arrodiert
Osteolyse der LWS- Hinterkante
Osteolyse im Trochanter minor
Osteolyse im Femurhals über 2,5 cm

Eine Rekalzifizierung und Stabiliserung wird in 50% - 60% erzielt^[2]

akute Querschnittslähmung

falls möglich, sollte zuvor eine operative Dekompression durchgeführt werden. In einer randomisierten Studie war OP und anschließeneder RT gegenüber einer alleinigen Bestrahlung überlegfen - Die Gehfähigkeit betrug 84% vs. 57%.

Zielvolumen

Die ossäre Metastase. Im Fall von Wirbelkörpern sind der Einbezug jeweils eines benachbarten nichtbetroffenen Wirbelkörpers kranial und kaudal üblich.

Dosis RT

vgl. ^[3]

Hinsichtlich der Schmerzen sind 1 x 8 Gy, 5 x 4 Gy, 10 x 3 Gy und 15- 20 x 2 Gy gleich gut. Dagegen ist die Remineralisationsrate bei der Einmalbestrahlung mit 8 Gy deutlich geringer als nach 10 x 3 Gy. Bei der Einmalbestrahlung mit mehr als 8 Gy sind radiogene Querschnittssyndrome beschrieben. Hinsichtlich einer akuten Besserungstendenz bei einer tumorösen Rückenmarkskompression sind die verschiedenen Fraktionierungsschema gleichwertig, anders als bei einer retrospektiven Untersuchung beim Plasmozytom. Dort hatten die Langzeitbestrahlung zu besseren motorischen Funktionen als die Einzeitbestrahlung mit 8 Gy sowie die Bestrahlung mit 5 x 4 Gy ergeben.

Nebenwirkungen

Prognose

mediane Überlebenszeit 8 Monate^[3].

Nachsorge

Literatur

↑ ^1,0 ^1,1 Lohr F, Wenz F. Strahlentherapie kompakt. 2. Aufl. Urban & Fischer Bei Elsevier; 2007.
↑ ^2,0 ^2,1 ^2,2 ^2,3 Sauer R. Strahlentherapie und Onkologie. Elsevier, Urban & Fischer Verlag; 2009.
↑ ^3,0 ^3,1 ^3,2 ^3,3 ^3,4 ^3,5 ^3,6 ^3,7 Bamberg M, Molls M, Sack H. Radioonkologie, Grundlagen und Klinik 1+2. 2. Aufl. Zuckschwerdt; 2009.

[Lohr-1] 1,0 ^1,1 Lohr F, Wenz F. Strahlentherapie kompakt. 2. Aufl. Urban & Fischer Bei Elsevier; 2007.

[Sauer-2] 2,0 ^2,1 ^2,2 ^2,3 Sauer R. Strahlentherapie und Onkologie. Elsevier, Urban & Fischer Verlag; 2009.

[Bamberg-3] 3,0 ^3,1 ^3,2 ^3,3 ^3,4 ^3,5 ^3,6 ^3,7 Bamberg M, Molls M, Sack H. Radioonkologie, Grundlagen und Klinik 1+2. 2. Aufl. Zuckschwerdt; 2009.

[1]

[2]

[3]