Radioonkologie (PORT)/ Diagnosen/ Hirntumoren (Erw.)

Übersicht

Inzidenz aller (auch der kindlichen) primär intrakraniellen Tumoren: 10/100.000

Altersgipfel (im Erwachsenenalter) 60 bis 75 Jahre.

Beim Erwachsenen kommen hauptsächlich Gliome (niedriggradig und maligne) und Meningeome vor. Die Hälfte der Gliomen ist gleichzeitig der aggressivste Tumor: Das Glioblastom. Sein Anteil an allen Hirntumoren: 30%.

Fast alle hirneigenen Tumoren liegen supratentoriell. Bei allen Entitäten wird die erweiterte Tumorregion bestrahlt. Je nach Grading variiert der Saum um den Tumor zwischen 0,5 und 3 cm. Einzige Ausnahme: Das intracerebrale Lymphom (Ganzhirn-RT).

Diagnostik

Bei Tumoren, die nicht operiert werden, sollte eine streotaktische Biopsie durchgeführt werden. Für das Zielvolumen und die Dosis ist das Grading mitentscheidend.

MRT erlaubt oft eine bessere Abgrenzung als CT und ist daher für die Bestrahlungsplanung zu bevorzugen, da auch ein etwas kleineres Bestrahlungsvolumen resultiert. Der Sicherheitssaum kann nämlich mit MRT kleiner gewählt werden.

Histologie

Gliome: 52%, zur Hälfte Glioblastome.

Meningeome: 24%

Hypophysenadenome: 8%

Schwannome: 6,5%

primäres ZNS-Lymphom: 4%

andere: 5,5%

entscheidend ist das Grading nach WHO

G1: benigne

G2: semi-benigne

G3/4: maligne

Lokalisation

Gliome

niedriggradig: meist in den vorderen Abschnitten (frontal, temporal)

maligne: vorwiegend in den Großhirnhemisphären

Meningeom

Schädelkonvexität, Keilbeinbereich, Brückenwinkel, Tentorium, Olfaktoriusrinne. Halt da, wo Meningen sind.

Ausbreitung

Gliome

wachsen infiltrativ. Metastasierungen finden selten, und dann über den Liquorweg, statt. Hämatogene Metastasen sind Raritäten.

Stadieneinteilung

Eine TNM-Klassifikation ist weder 1997 noch 2002 definiert.

Therapieprinzipien

Die Therapieentscheidung hängt ab zunächst vom Grading, und erst dann von Prognosefaktoren (Alter/Karnofsky, Resektionserfolg)

Bei den Gliomen wird eine möglichst komplette Resektion angestrebt. Ausnahme: Oligodendrogliom. Dort nach Biopsie oder Teilresektion Chemo- oder Radiotherapie.

Die NOA empfiehlt in ihren Leitlinien eine postoperative Therapie

abhängig vom Grading:

WHO II°:

Bestrahlung nach Operation oder erst bei Progression (d. h. zunächst Abwarten).

Bilddiagnostik alle 6 Monate.

WHO III°

Bestrahlung

zusätzlich Chemo

Bilddiagnostik alle 3 - 6 Monate

WHO IV°

Bestrahlung

Chemo bei gutem AZ

Bilddiagnostik alle 3 Monate

Chemotherapie

WHO II°

Wert nicht belegt. In Phase II - Studien Nachweis der Wirksamkeit bei niedrigmalignen Oligodendrogliomen.

WHO III°

Bei 25% der Patienten wird durch eine zusätzliche Chemotherapie ein längeres Überleben erreicht. Voraussetzung ist ein Karnofsky > 50 und jüngeres Patientenalter. zur Anwendung kommt PCV (Procarbazin, CCNU und Vincristin) oder VM26 mit ACNU bzw. BCNU

Glioblastom

durch Chemotherapie nur geringe mediane ÜL-Zeit - Verlängerung von 2 - 3 Monaten. V. a. jüngere Patienten in gutem AZ scheinen zu profitieren.

Chemotherapie bei anaplastischen Astrozytomen und Glioblastomen

Substanzen: BCNU, ACNU, CCNU. BCNU-NW: Lungenfibrose nach kumultativen 1400 mg/qm. Bei Glioblastomrezidiv zugelassen auch Temodal. Phase 2 Studie (Stupp 2001, Lausanne) erzielte 75 mg/qm jew. 1 h vor RT über 6 Wochen bis 60 Gy und anschliessend 6 Zyklen mit 200 mg/qm ein mittleres Überleben von 16 Monaten und 31% 2-J-ÜL. Die Gruppe mit inoperablen Tumoren hat aber mit medianen ÜL-Zeit von nur 5 Monaten schlecht abgeschnitten.

Bei niedrig malignen Astrozytomen, Oligodendrogliomen, gemischten Oligoastrozytomen, inkomplett resezierten pilozytischen Astrozytomen war in der EORTC Studie 22845 mit 300 Patienten (24 Zentren) die mediane progressionsfreie Überlebenszeit mit 5,3 Jahren günstiger, wenn nach Operation sofort bestrahlt wurde, im Vergleich zu den Patienten, die erst im Rezidivfall die Radiatio erhielten. Ebenfalls günstiger verhielten sich Krampfanfälle 1 Jahr nach Therapie. Das Gesamtüberleben betrug 7,4 und 7,2 Jahren praktisch gleich (van den Bent, Lancet 2005: 985).

Zielvolumen

Meningiome WHO I° und II°

Tumor mit einem Saum von 2 cm (TZ München)

Bei höhergradigen malignen Gliomen:

Der im MRT (KM-Serie oder T1 gewichtete Sequenz) erkennbare, KM-aufnehmende Tumor mit einem zusätzlichen Saum von 2 cm.

Alternativ (Kortmann 1998 nach Interdisziplinäres Tumorzentrum Tübingen 8/2003): ödemerfassend.

Kleine Änderung zur Chemotherapie bei Glioblastomen nach Abschluss der Strahlentherapie. Dosierung Temozolomid: 200mg/qm T1-5 für 6 Zyklen

Dosis RT

Meningeom 54 Gy

Gliome WHO II°: 54 Gy

WHO III°/IV°: 60 Gy

Bei malignen Gliomen: 2 Gy bis 60 Gy. Falls das Chiasma opticum oder der Hirnstamm mitbestrahlt werden müssen: 1,8 Gy bis 59,4 Gy.

Glioblastome auch hyperfraktioniert mit 2 x 1,5 Gy bis 45 Gy

Prognose

medianes ÜL

Gliome WHO II°: 40-80 Monate

anaplastische Astrozytome (WHO III°): 27 - 36 Monate

Glioblastom: 9 - 12 Monate (ohne RT 4-5- Monate) nach OP und RT. Bei inoperablen Befunden (z. B. Hirnstamm), alleinige RT bis 7 Monaten.

In der Metaanalyse Verlängerung des medianen Überlebens durch Chemotherapie um ca. 3 Monate (Fine, Cancer, 1993 - allerdings methodische Schwächen). WHO III° -Pat. profitieren stärker als WHO IV°, auch jüngeres Alter/ guter AZ günstiger.

Prognosefaktoren bei den niedrig malignen Gliomen

ungünstig sind:

• Alter über 40
• Astrozytom
• Maximaldurchmesser 6 cm oder mehr
• mittellinienüberschreitendes Wachstum
• neurologisches Defizit vor OP

in die high risk Gruppe fallen die Patienten, bei denen mehr als 2 dieser Bedingungen zutreffen.

Prognostic factors for survival in adult patients with cerebral low-grade

glioma. Pignatti F, van den Bent M, Curran D, Debruyne C, Sylvester R,

Therasse P, Afra D, Cornu P, Bolla M, Vecht C, Karim AB. J Clin Oncol.

2002 Apr 15;20(8):2076-84.

Literatur

1. Interdisziplinär Leitlinien NOA 6/99
2. Richter/Feyerabend 2002
3. Lohr/Wenz 2003
4. Interdisziplinäres Tumorzentrum Tübingen: Primäre Hirntumoren und ZNS-Metastasen. 4. Auflage (8/2003)
5. Prognostic factors for survival in adult patients with cerebral low-grade glioma. Pignatti F, van den Bent M, Curran D, Debruyne C, Sylvester R, Therasse P, Afra D, Cornu P, Bolla M, Vecht C, Karim AB. J Clin Oncol.
6. 2002 Apr 15;20(8):2076-84.
7. van den Bent, Lancet 2005: 985