Radioonkologie (PORT)/ Diagnosen/ Hauttumoren/ Spinaliom

Übersicht

Inzidenz 15-20 pro 100000 in Deutschland. 4% aller Malignome.

Als Risikofaktoren gelten aktinische Keratosen, welche zu 5% in ein Plattenepithelkarzinom übergehen, höheres Alter, kumulative Sonnenexposition, hellhäutiger Hauttyp. Ungünstig sind außerden chronische Entzündungen und Immunsuppression.

Altersgipfel: 60 -80 J.

Diagnostik

Diagnosesicherung durch Inzisions-, therapeutische, oder Exzisionsbiopsie. Liegt ein infiltratives und destruierendes Wachstum vor, ist eine CT- oder MRT- Abklärung erforderlich. Ab einer Tumordicke von 2 mm wird der lokale Lymphknotenstatus sonographisch bestimmt.

Histologie

Vgl. und .

Histogenetisch entwickelt sich das Plattenepithelkarzinom aus den Keratozyten im Stratum spinale. Daher stammt die deutsche Bezeichnung Spinaliom und Stachelzellkarzinom. Die Karzinomentstehung beginnt mit einer Aufhebung der regulären Architektur. Betrifft dies nur herdförmige Areale, handelt es sich um eine aktinische Keratose. Ein M. Bowen liegt vor, wenn alle Epidermisschichten betroffen sind und die Basalmembran intakt ist - intraepitheliale Neoplasie. Bei einem Plattenepithelkarzinom ist die Dermis infiltriert. Nach WHO unterscheidet man folgende Formen:

• spindelzelliges Plattenepithelkarzinom
• akantholytisches (pseudoglanduläres Plattenepithelkarzinom
• Plattenepithelkarzinom mit Hornbildung
• verruköses Plattenepithelkarzinom
• lymphoepitheliomartiges Plattenepithelkarzinom

Das spindelzellige Karzinom verhält sich aggressiv, bei verrukösen kommen dagegen Fernmetastasen nicht vor. Das desmoplastische Karzinom ist in WHO- Klassifikation als eigenständige Entität bislang nicht berücksichtigt. Bei ihm werden aber hohe Rezidiv- (25%) und Metastasierungraten (50%) beschrieben.

Das Grading entsprechend UICC 2002 richtet sich nach dem Anteil der undifferenzierten Zellen: G1 - unter 25%, G2 - unter 50%, G3 - bis 75%, G4 - über 75%. In der Praxis hat sich allerdings eine dreistufige Einteilung durchgsetzt.

Lokalisation

In über 90% entstehen die Karzinome (Basaliome und Spinaliome) an der sonnenexponierten Haut des Gesichts, Hals und Armen. Eine perineurale Invasion ist in 2,5% zu erwarten .

Ausbreitung

Die Häufigkeit lymphogener Metastasen wird mit 0,05% - 16%, 2% - 5% angegeben. Tumoren, die auf dem Boden chronischer Entzündungen entstanden sind, metastasieren lokoregionär in 10% - 30%. Fernmetastasierungsrate: 6%.

Stadieneinteilung

TNM 7. Auflage (gültig ab 2010)

Für Hautkarzinome des Augenlids, der VAgina und des Penis gelten eigene Klassifikationen. Vgl.

T- Status
T1	bis 2 cm
T2	über 2cm
T3	Infiltration in tiefe extradermale Strukturen wie Skelettmuskel, Knochen, Knorpel, Kiefer, Orbita
T4	Infiltration direkt oder perineural in Schädelbasis oder Achsskelett
N- Status
N1	einzelne Lymphknotenmetastase bis 3 cm
N2	einzelne Lymphknotenmetastase über 3cm, maximal 6 cm mehrere Lymphknotenmetastasen, keine über 6 cm
N3	mindestens eine Lymphknotenmetastase über 6 cm
M- Status
M1	Fernmetastasen

UICC Stadien (7. Auflage, gültig ab 2010)
I	T1	N0	M0
II	T2	N0	M0
III	T3	N0	M0
	T1, T2, T3	N1	M0
IV	T1, T2, T3	N2, N3	M0
	T4	jedes N	M0
	jedes T	jedes N	M1

frühere und alternative Klassifikationen

TNM 2002

T1	bis 2 cm
T2	grösser 2 cm, maximal 5 cm
T3	grösser als 5 cm
T4	Infiltration tiefer extradermaler Strukturen (Knorpel, Skelettmuskel oder Knochen)

N1    regionäre LK Metastasen

M1    Fernmetastasen

pN0 - gefordert werden 6 LK

Therapieprinzipien

nach den kurzgefassten interdisziplinären Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft ist die Therapie der ersten Wahl die vollständige chirurgische Exzision. An Gesicht, Hals und Hand erreicht man diese am sichersten durch eine histographischen Resektion. Hierunter versteht man die Exzision des Tumor mit geringen Sicherheitsabstand (2- 4 mm) und einer eindeutigen Markierung der topographischen Orientierung. Die lateralen und basalen Resektionsflächen werden lückenlos histopathologisch beurteilt. Falls Nachresektionen erforderlich werden, können diese gezielt und sparsam durchgeführt werden.

Die langfristigen Heilungsraten einer primären Radiatio sind mit denen einer Operation vergleichbar, wenn die Indikationen und Dosierung sorgfältig beachtet werden. Daher ist bei Inoperabilität oder bei zu befürchtender nichtradikaler OP die Bestrahlung angezeigt. Wegen der Gefahr einer Perichondritis sollte an Nase und Ohr primär chirurgisch mit Defektdeckung vorgegangen werden.

Indikation RT

Entsprechend der kurzgefassten interdisziplinären Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft besteht die Indikation zur ...

... primäre Bestrahung des Tumors:

• Inoperabilität
• chirurgisch ungünstiges kosmetisches Ergebnis zu erwarten

... postoperative Bestrahlung der Tumorregion

• R1- oder R2- Resektion

... Bestrahlung der ipsilateralen Lymphabflusswege

Eine elektive Bestrahlung der Lymphabflußwege führt nach derzeitigen Kenntnisstand zu keiner Prognoseverbesserung. Sie ist daher nur indiziert bei:

• inoperable Lymphknotenmetastasen
• Rezidiv- Metastasen
• pN1 Anm.: in der DKG- Leitlinie wird "pN2" genannt, was in der TNM Klassifikation gar nicht definiert ist, mutmaßlich Druckfehler.

Außerhalb dieser Konsensusempfehlungen werden als Indikation zur Radiatio genannt:

als Primärtherapie

• Neigung zu ausgeprägten Keloiden

Mitbestrahlung des ipsilateralen Lymphabfluß bei primärer RT

• klinisch oder histologisch gesicherten LK- Metastasen
• Tumordicke über 5 mm. Haase weist darauf hin , daß ab einer Tumordicke von 5 mm das Metastasierungsrisiko wesentlich ansteigt (p< 0,00001).
• cT3/ cT4
• desmoplastische Histologie
• Rezidivtumor

postoperativ

• perineurale Infiltration - in der Sekundärliteratur ohne Angabe eines Zielvolumens. Angesichts eines Lokalrezidivrisikos und Metastasierungsrisikos von je 47% sollte das Zielvolumen Tumorregion und ipsilateraler Lymphabfluß umfassen.

(relative) Kontraindikationen. Vgl.

• genetische Veränderungen, die mit einem erhöhten Hautkrebsrisiko einhergehen, z. B. Xeroderma pigmentosum
• Bindegewebserkrankungen (Lupus erythematodes, Sklerodermie). Ist die Bestrahlung unumgänglich, muß die Einzeldosis reduziert werden.
• verruköses Plattenepithelkarzinom. In der Literatur finden sich Hinweise auf ein erhöhtes Metastasierungsrisiko nach Strahlentherapie.
• junges Alter wegen der Gefahr der Tumorinduktion. Amerikanischer Konsens war eine Altersgrenze von 55 Jahren.
• vorgeschädigte Haut
• bestehende Immunsuppression

Zielvolumen

Zielvolumen (PTV) = makroskopisch abgrenzbarer Tumor (GTV) + mindestens 1 cm . Bei Elektronenbestrahlungen verläuft die 90%- Isodose 3 mm zentral der Bleiblende, wenn die Bleiabdeckung sich auf der Haut befindet und 5 - 7 mm bei einem Abstand von 10 cm zur Haut. Daher sind bei der Bleiblende zusätzlich zum PTV weitere 5 mm zu berücksichtigen (bei FHA=100 ist der Tubus 5 cm von der Oberfläche entfernt). Bei der Tiefendosisverteilung muß bedacht werden, daß Tumoren an embryonalen Verschmelzungsebenen eine tiefe Infiltration aufweisen können. Dazu gehören: Nasolabialfalte, innerer Augenwinkel, an der unteren Orbita, präaurikuläre Region und retroaurikulärer Sulkus.

Dosis RT

Die unterschiedlichen und häufig wenig systematischen Dosierungsangaben in der Literatur erklären sich durch

• den Mangel an Dosisfindungs- und Optimierungsstudien,
• der Verwendung unterschiedlicher Strahlenarten (Röntgenstrahlung im Orthovoltbereich und Elektronen),
• der häufig praktizierten Zusammenfassung mit Basaliomen zu nichtmelanomatösen Hauttumoren,
• dem Einfluß von Tumorgröße, Invasionstiefe und Einzeldosis auf die notwendige Gesamtdosis.

Folgende Angaben beziehen sich auf Bestrahlung mit Elektronen. In Anlehnung an Garbe:

Bei einer Fraktionierung von 5 x 2 Gy/ Woche

• adjuvant: 50 Gy.
• R1: 66- 70 Gy.
• Primärbestrahlung: 70 - 74 Gy.

Nach Haase und Kamprad sind mit Elektronen bei Anwendung einer "shrinking field" Technik Gesamtdosen für großflächige Tumoren bis 80 Gy realisierbar. Nach 65% - 75% der Gesamtdosis wird dabei die Feldgröße und Tiefendosis an die klinische Tumorverkleinerung angepaßt.