Radiologie: CT: CCT

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Befundung

Normalbefund

Keine Verlagerung der Mittellinie. Normale Weite der inneren und äußeren Liquorräume. Allseits gute Mark-Rinden-Differenzierung. Keine fokalen Dichteabweichungen. Kein pathologisches Enhancement. Keine Fraktur. Nasennebenhöhlen seitengleich belüftet.

Bemerkung: Besteht der Körperteil aus Mark und Rinde schreibt man Mark-/Rindendifferenzierung, Mark-/Rindengrenze usw.; Hat der Körper eine Markrinde, schreibt man Markrindendifferenzierung, Markrindengrenze usw.

Befundungsschema

Sind die inneren Liquorräume (Seitenventrikel, 3. und 4. Ventrikel, Aquädukt) erweitert?

Meistens ist die Ursache eine altersbedingte Hirnvolumenminderung (Hirninvolution) oder eine Hirnatrophie. Einen differentialdiagnostisch in Frage kommenden ’’’Liquoraufstau’’’ erkannt man daran, dass dabei die äußeren Liquorräume dann komprimiert werden. Zusätzlich kann man einen schmalen hypodensen periventrikulären Saum abgrenzen, der ins Marklager austretenden Liquor darstellt (DD SAE).

Pathologische Befunde

Hyperdense Areale

Differentialdiagnose

1. Frische Blutung
2. Verkalkungen
3. Anschnitt von Knochen
4. Z.n. Lipiodol-KM
5. Metastasen (z.B. Melanom)

Blutung

Subdurales Hämatom

Der Ausschluss einer intrakraniellen Blutung ist häufigste Indikation zur CCT. Intrakranielle Blutungen stellen eine Kontraindikation zur Lyse oder ASS Therapie dar und daher ist die sichere Diagnosestellung von hoher Bedeutung.

Differentialdiagnostisch ist die Blutung von Verkalkungen oder knöchernen Anschnitten oft gut dadurch zu entscheiden, indem man die angrenzenden Schnitte betrachtet. Blutungen sollten über mehrere Schnitte zu Verfolgen sein (DD kleine Verkalkung).

Anfängerfehler: Der kraniale Anschnitt des Felsenbeins kann leicht für eine Blutung gehalten werden. Insbesondere, wenn die Felsenbeine des Patienten nicht symmetrisch abgebildet wurden.

Man unterscheidet vier Arten von intrakraniellen Blutungen:

1. Subdurales Hämatom
2. Epidurales Hämatom
3. Subarachnoidale Blutung
4. Parenchymeinblutung mit oder ohne Ventrikeleinbruch

Verkalkungen

Verkalkter Corpus pineale Tumor

• Basalganglien
• Meningeom
• Falx
• Tentorium
• Tumor

Hypodense Areale

Infarkt

Zum Verständnis des CT-Bildes beim frischen Schlaganfall ist es wichtig, sich ganz kurz die Pathophysiologie einer Ischämie bewusst zu machen. Ischämie bedeutet unzureichende Ernährung der Zelle. Zunächst stellt diese den Funktionsstoffwechsel ein - klnisch imponiert dies bereits als Infarkt. In diesem Stadium hat die Zelle "zuwenig zum Leben und zuviel zum Sterben" - wenn eine Reperfusion erfolgt, kommt es zur völligen Wiederherstellung. Wenn die Perfusion hingegen weiter zurückgeht, kommt es zum irreversiblen Zelltod - und erst dann stellen die Membranpumpen ihre Arbeit ein. Aufgrund der unterschiedlichen Ionenkonzentrationen im Intra- und Extrazellulärraum kommt es zum Wassereinstrom in die Zelle. Wasser hat eine niedrigere CT-Dichte als Hirngewebe - daher zeigt sich das Infarktareal hypodens. Erst dieses Stadium ist im CT sichtbar.

Wenn hingegen nur der Funktionsstoffwechsel, nicht aber der Baustoffwechsel zum Erliegen kommt, dann bleiben die Membranpumpen intakt, das CT-Bild ist völlig unauffällig. Vermutlich sind viele als "TIA" = transitorische Ischämie gewerteten Ereignisse kurze oder kürzere Minderperfusionen. Je nach Lokalisation des Gefäßverschlusses sind unterschiedliche Strukturen betroffen. Wenn nur ein kleiner Mediaast verschlossen ist, kommt es in dem hiervon versorgten Areal zu einer Aufhebung des Dichteunterschiedes zwischen Hirnrinde und Mark - das helle Kortexband verschwindet und der gesamte betroffene Gyrus erscheint homogen leicht hypodens. Je kleiner das betroffene Areal, um so länger kann die Latenz zwischen dem klinischen Ereignis und dem Korrelat im CT sein.

Wenn hingegen der Mediahauptstamm verschlossen ist, dann sind die Stammganglien (Nucleus caudatus und Putamen und Pallidum) "das erste Opfer" - auch sie werden hypodens, der leichte Dichteunterschied zur Capsula interna und externa verschwindet. Hintergrund ist ihre andere Gefäßversorgung: Sie werden durch kleinste, direkt aus der Media hervorgehende Äste gespeist - und diese Äste haben (im Gegensatz zu den kortikalen Gefäßen der Hirnrinde) keine Kollateralisierung. Erst eine bis drei Stunden später kommt es zum CT-morphologisch sichtbaren Gewebsuntergang auch der übrigen Hemisphäre. Bei genauer Betrachtung des CTs und Verwendung einer adäquaten, das heisst sehr engen Fensterung (Fensterweite und -lage jeweils etwa 30 HU) kann der Untergang des Linsenkerns schon eine bis 2 Stunden nach dem klinischen Ereignis sichtbar werden.

Zu beachten ist auch das sogenannte positive Mediazeichen: Hierbei handelt es sich um die direkte Abbildung des Embolus, der das Gefäß verschlossen hat. Dieser Embolus kommt bei normaler Schichtdicke (5 mm) nur in 10 - 30 % zur Darstellung. Hintergrund ist der geringe Durchmesser der normalen Arteria cerebri media, dieser beträgt nur 2 - 3 mm. Aufgrund des Teilvolumeneffektes kommt es zur Mittelung der Dichtewerte, der eigentlich Werte von 40-60 HU aufweisende Embolus hebt sich nahezu gar nicht von der Umgebung (30 HU) ab. Bei der Verwendung geringerer Schichtdicken (<= 2 mm), bei den Quellbildern heutiger Multslice-CTs die Regel, ist das Gerinsel deutlich häufiger zu sehen. Zwar sind diese Dünnschichten deutlich verrauschter als die üblicherweise zur Befundung herangezogenen "Dick"schichten, dennoch sind die Bilder diesbezüglich gut beurteilbar. Wenn man die Bilddatenbank (PACS) nicht unnötig belasten will, kann man sich auch in der Regel diese Dünnschichten nur an der Gerätekonsole anzeigen lassen und lediglich die Dickschichten in das Archiv überspielen.

Darüberhinaus zeigt sich klinisch häufig eine Blickdeviation zur ipsilateralen Seite. Der Patient blickt den Infarkt an. Im wesentlichen dient das CCT dem Ausschluss einer Blutung als Voraussetzung für eine Lysetherapie, die, wenn sie durchgeführt werden soll, in der Regel innerhalb von 3 Stunden nach Symptombeginn begonnen werden sollte (Penumbrakonzept).

Vorteile des CTs bei Schlaganfall-Symptomatik: Ausschluss von Blutung, Frühzeichen einer Ischämie, gute Verfügbarkeit, kurze Untersuchungszeit.

Nachteile: Strahlenbelastung, Hirnstamm schwierig beurteilbar.

Alternativen: MRT - Die herkömmliche Spin-Echo-Sequenz ist nicht sensitiver als das CT. Neue MRT-Techniken: Diffusions-MRT (DWI), Perfusions-MRT (PWI), MRT-Angio.

Differentialdiagnose der Symmetrische Hypodensität der Basalganglien

• Methanolintoxikation
• Multisystematrophie
• Ischämie
• Morbus Wilson

Siehe auch

Radiologie: Krankheitsbilder: Stroke

Referenzen

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