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Leber: Therapie

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Behandlung von Leberkrankheiten (Therapie)

Übersicht der Behandlungsmöglichkeiten von Lebererkrankungen

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  • oft ist keine Therapie notwendig, sondern nur Kontrolluntersuchungen
    • beispielsweise bei harmlosen Lebertumoren
  • manchmal kann eine Ernährungsumstellung oder das Weglassen von Alkohol notwendig werden
    • beispielsweise bei Fettleber und Fettleberhepatitis
  • manchmal muß man leberschädigende Medikamente absetzen
  • es gibt eine Reihe von guten Impfungen zur Vorbeugung von Leberkrankheiten insbesondere Impfstoffe gegen Hep A und Hep B.
  • falls notwendig, gibt es eine Reihe von wirksamen Medikamenten bei Lebererkrankungen
  • falls notwendig, kann man an der Leber auch operieren.
  • Leberersatzverfahren sind teuer, aufwendig und teilweise noch in Entwicklung
  • ein bewährtes Verfahren ist die Lebertransplantation, die allerdings durch den Spendermangel begrenzt bleibt.

Nach wie vor schlecht behandelbar sind

  • die Leberzirrhose
  • bösartige Krebserkrankungen der Leber wie das HCC ( Hepatozelluläres Karzinom)
  • Lebermetastasen.

Übersicht Lebermedikamente

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Siehe auch

Lebermedikamente im Einzelnen

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Betablocker (Bisoprolol, Metoprolol, Propranolol)

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Bei der Behandlung der Leberzirrhose haben sich Betablocker bewährt: Sie senken den Hochdruck im Pfortaderkreislauf und vermindern die adrenerge Überstimulation, die oft bei der Leberzirrhose zu finden ist.

Siehe   Bisoprolol

Vorsicht mit Betablocker ist geboten bei Bauchwasserentzündung.

  • siehe Vienna Portal Hypertension Study Group" Mattias Mandorfer, Thomas Reiberger
  • Die Arbeit zeigt, dass das Auftreten einer Bauchwasserentzündung das therapeutische Fenster der Betablockertherapie schließt. Andernfalls verkürzt sich bei dieser Gruppe von Patienten aufgrund von Nebeneffekten wie ausgeprägtem Blutdruckabfall und Nierenfunktionseinschränkung die Überlebensdauer deutlich.

ACE Hemmer (Ramipril, Lisinopril, Enalapril)

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Bei der Behandlung der Leberzirrhose haben sich ACEHemmer bewährt: Sie senken den Hochdruck im Pfortaderkreislauf und vermindern den sekundären Hyperaldosteronismus, der oft bei der Leberzirrhose zu finden ist.

Siehe   Ramipril

Diuretika (Furosemid,Torasemid,Hydrochlorothiazid,Piretanid,Xypamid)

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Bei der Behandlung der Leberzirrhose haben sich Diuretika (Wassertabletten) bewährt: Sie können den Aszites und die sonstige Ödemneigung beseitigen.

Siehe zb   Furosemid

Ursodeoxycholsäure

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Tabelle

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Strukturformel
 
Allgemeines
Name Ursodeoxycholsäure
weitere Namen UDCA, Ursodiol, Ursofalk®,

Cholit-Ursan®, Ursochol 150®,
Urso 250/400 Heumann®

  verschreibungspflichtig
Summenformel C24H40O4
CAS-Nummer 128-13-2
Eigenschaften
Aggregatzustand fest
Schmelzpunkt 203 °C
Löslichkeit 20 mg/l in Wasser

Allgemeines

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Ursodeoxycholsäure (abgekürzt UDCA, auch bekannt als Ursodiol) ist eine natürliche, tertiäre   Gallensäure, die als gut verträgliches Medikament zur Auflösung von kleinen Gallensteinen und zur Behandlung einer Reihe von Lebererkrankungen gegeben wird. Sie wird in hoher Konzentration in der Galle von Bären gefunden, insbesondere beim asiatischen Schwarzbär. Daher stammt ihr Name (lateinisch ursus „der Bär“). UDCA kann auch synthetisch hergestellt werden. Die Substanz wird passiv resorbiert und wird im enterohepatischen Kreislauf über die Galle ausgeschieden und teilweise über den Darm wieder aufgenommen. UDCA wird zu etwa 3 % auch in der menschlichen Galle gefunden.

Medizinische Effekte

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In medizinischen Studien konnte ein leberschützender (hepatoprotektiver) und den Gallefluss anregender Effekt nachgewiesen werden.

Einsatzgebiete

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  • Auflösung von kleinen Cholesterin-Gallensteinen
    Voraussetzung ist, dass die Gallenblase noch funktionsfähig ist und dass die Gallensteine klein und röntgennegativ (keine Schattenbildung im Röntgenbild) sind.
  • Primär biliäre Zirrhose und ihre Vorformen
    • Heathcote EJ: Management of primary biliary cirrhosis. The American Association for the Study of Liver Diseases practice guidelines. Hepatology. 2000 Apr;31(4):1005-13. PMID 10733559
    • Leuschner U, Manns MP, Eisebitt R: Ursodeoxycholic acid in the therapy for primary biliary cirrhosis: effects on progression and prognosis. in Z Gastroenterol. 2005 Sep;43(9):1051-9. PMID 16142614</ref>
  • Primär sklerosierende Cholangitis
    Hier dient UDCA zur symptomatischen Therapie und dazu, Komplikationen (vor allem die Entstehung von Dickdarmkrebs) zu verhindern. Ein Einfluss auf den Verlauf der Erkrankung ist nicht nachgewiesen.
    • Cullen SN, Chapman RW: The medical management of primary sclerosing cholangitis. Semin Liver Dis. 2006 Feb;26(1):52-61. PMID 16496233</ref>
  • Ob ein Einsatz bei anderen chronischen Lebererkrankungen, wie beispielsweise der Leberzirrhose erfolgversprechend ist, wurde bis jetzt noch nicht endgültig geklärt.

Nebenwirkungen

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Es kann zu breiförmigen Stühlen oder Durchfall kommen. Andere Nebenwirkungen wie Urticaria sind selten.

Quellen

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  • Heathcote EJ: Management of primary biliary cirrhosis. The American Association for the Study of Liver Diseases practice guidelines. Hepatology. 2000 Apr;31(4):1005-13. PMID 10733559
  • Leuschner U, Manns MP, Eisebitt R: Ursodeoxycholic acid in the therapy for primary biliary cirrhosis: effects on progression and prognosis. in Z Gastroenterol. 2005 Sep;43(9):1051-9. PMID 16142614
  • Cullen SN, Chapman RW: The medical management of primary sclerosing cholangitis. Semin Liver Dis. 2006 Feb;26(1):52-61. PMID 16496233
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Silymarin (Mariendistelextrakt)

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Die Mariendistel soll der Leber helfen

In der Schulmedizin hat Silymarin eine gewiße Berühmtheit erlangt, da es bei Vergiftungen mit Knollenblätterpilz eingesetzt wird und wohl auch hilft. Verläßliche Informationen darüber sind spärlich zu finden. Für eine breite Anwendung des Stoffes beispielsweise bei der Fettleber, Fettleberhepatitis oder Leberzirrhose fehlen entsprechende überzeugende Daten und Wirknachweise.

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Prednison und Azathioprin

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Bei Autoimmunhepatitis nach Schema

Prednison

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Therapie der Autoimmunhepatitis im akuten Schub 
-----------------------------------------------
1. Woche                 Prednison/Prednisolon 60 mg tgl. 
2. Woche                 Prednison/Prednisolon 40 mg tgl. 
3. Woche                 Prednison/Prednisolon 30 mg tgl. 
Erhaltungstherapie       Prednison/Prednisolon 20 mg tgl. 

Bei Remission Azathioprin hinzugeben, 
 zunächst Azathioprin 50 mg tgl., 
 dann Azathioprin 100 mg tgl. 
 Gleichzeitig Prednison/Prednisolon abbauen 
 in 5 mg und 2 mg- Schritten
 bis auf 10 oder 8 mg zur Erhaltungstherapie 

oder: 
1. Woche            Prednison/Prednisolon 30 mg tgl. + Azathioprin 50 mg tgl. 
2. Woche            Prednison/Prednisolon 20 mg tgl. + Azathioprin 50 mg tgl. 
3. Woche            Prednison/Prednisolon 15 mg tgl. + Azathioprin 50 mg tgl. 
Erhaltungstherapie  Prednison/Prednisolon bis 10 mg tgl. + Azathioprin 50-100 mg tgl.

  Azathioprin

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  • Zieldosis 150 mg
  • Beginn mit 50 mg
  • Erhöhung um 50 mg alle 2 Wochen

TIPS

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Transjugulärer intrahepatischer Portaler Shunt bei Pfortaderhochdruck.

Leberoperationen

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  • Leberteilresektion bei gutartigen oder bösartigen Lebertumoren oder Leberabszessen.
  • Drainage von Leberabszessen.

Lebertransplantation

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Eine Lebertransplantation (LTX) ist die Verpflanzung einer gesunden Leber eines Verstorbenen oder eines Teils einer Leber eines Gesunden in den Körper eines leberkranken Patienten.

Indikationen

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Krankheiten, die eine Transplantation erforderlich machen können, sind beispielsweise:

  • Leberzirrhose, hervorgerufen durch
    • Hepatitis B
    • Kombinierte Hepatitis B und Hepatitis D
    • Hepatitis C
    • Autoimmunhepatitis
    • Alkoholische Leberzirrhose
    • Primär biliäre Zirrhose (PBC)
    • Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)
  • Stoffwechselerkrankungen
  • Polyzystische Degeneration
  • Budd-Chiari-Syndrom
  • Leberzellkrebs
  • Fulminantes Leberversagen
    • (Beispiele: Knollenblätterpilzvergiftung,
    • Paracetamolvergiftung,
    • fulminante Virushepatitis)

Im Gegensatz zu anderen Organen wie Niere, Herz oder Lunge ist eine Ersatztherapie für die Leber heute noch nicht möglich. Somit bedeutet endgültiges Leberversagen ohne Transplantation schnell den Tod des Patienten. Aus diesem Grund können Patienten mit hochakuten Erkrankungen auf der Warteliste vorgezogen werden.
Aufgrund des Spendermangels sterben heute nicht wenige Patienten auf der Warteliste (siehe Deutsche Stiftung Organspende, DSO). Aus diesem Grund werden Verfahren wie die Leberlebendspende und Split-Lebern durchgeführt.

Durchführung

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Nachdem ein passendes Spenderorgan für den Wartenden gefunden wurde, ist Zeit der wichtigste Faktor. Das Organ muss innerhalb von 16-24 Stunden nach der Entnahme in den Körper des Empfängers verpflanzt werden, da sich die Funktionsfähigkeit schnell verschlechtert. In dieser Zeit wird das Organ auf seine Transplantationsfähigkeit überprüft und in das Transplantationszentrum des Organempfängers gebracht. Sollte der Empfänger nicht vor Ort sein, wird er abgeholt. Dieses Zeitfenster wird zudem durch die Dauer der eigentlichen Operation verkürzt, welche sich oftmals auf über 8 Stunden beläuft.
Im Gegensatz zu anderen Organen wie Niere oder Pankreas handelt es sich bei der Lebertransplantation um eine orthotope Transplantation. Das heißt, dass das neue Organ an der gleichen Stelle im Körper implantiert wird wie das zuvor entnommene alte (engl. Abkürzung OLT = Orthotopic Liver Transplant). Diese kompliziertere Vorgehensweise ist notwendig, da die Gefäßversorgung der Leber mit ihren drei Gefäßen (Hohlvene, Pfortader, Leberarterie) und dem Gallengang nur an dieser Stelle im Körper gewährleistet werden kann.
Durch einen großen Oberbauchschnitt werden zunächst die Blutgefässe offengelegt, die direkt mit der Leber verbunden sind. Oftmals verursacht die zirrhotische Erkrankung eine portale Hypertension, die sich, ebenso wie die bei Lebererkrankung häufig auftretenden Gerinnungsstörungen, erschwerend auf die dann folgende Explantation des alten Organs auswirken kann.
Um das Risiko eines massierten Blutverlustes zu verringern, kann ein venöser Bypass ( Umleitungsgefäß) gelegt werden.
Noch während der Entnahme wird die Spenderleber auf die Implantation vorbereitet. Häufig müssen die arteriellen Anbindungen künstlich an die Verhältnisse im Körper angepasst werden, damit eine optimale Funktion gewährleistet ist.
Die vier zentralen Schritte nach Einsetzen des neuen Organs sind die Verbindung der Leber mit den Hohlvenen, der Leberarterie, der Pfortader und des Gallenganges.

Komplikationen

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Bei der Lebertransplantation treten etliche Risiken auf, die diesen Eingriff zu einer der schwierigsten Organverpflanzungen machen, wie zum Beispiel:

  • Infektionen (von den Patienten, die nach einer Lebertransplantation versterben ist in ca. 70% der Fälle eine Infektionserkrankung die Ursache)
  • erhöhte Blutungsneigung (durch Stoffwechselstörungen)
  • initiale Nichtfunktion und schwere Dysfunktion des Transplantates
  • Thrombosebildung
  • Undichtigkeiten in der Gallengangsverbindung
  • Abstoßungsreaktionen
  • Biliom

Manche dieser Komplikationen können eine Retransplantation notwendig machen.

Nachsorge

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Postoperative Überwachung ist bei einer Lebertransplantation essentiell. Enorm wichtig ist die medikamentöse Unterdrückung des Immunsystems, da ansonsten schnell Abstoßungsreaktionen auftreten können. Allerdings ist die Lebertransplantation in Bezug auf die Immunsuppression etwas weniger kritisch als andere Transplantationen. Auch eine intensive psychologische Betreuung ist nahezu unverzichtbar.
Die vorher bestehenden Symptome der Leberkrankheit wie Müdigkeit, Schwäche und Gelbfärbung gehen in der Regel zurück, was dem Patienten ein besseres Leben ermöglicht. Nach der Transplantation können die Organempfänger unter Berücksichtigung der erhöhten Infektanfälligkeit durch die Immunsuppression oft ein normales Leben führen.

Immunsupression

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Initial manchmal:

  • intravenöse anti- T- Lymphozyten Globuline (ATG)

Direkt nach der Lebertransplantation eingesetzt:

  • Cyclosporin A (Sandimmun®, Neoral®),
  • Tacrolimus (FK 506, Prograf®),
  • Kortikosteroide (Cortison),
  • Azathioprin (Imurek ®)
  • Mycophenolat Mofetil MMF (CellCept®)
  • Interleukin 2 (IL- 2)- Rezeptor- Antikörper (Daclizumab®, Zenapax ®; Basiliximab®, Simulect®)

Langzeitimmunsuppression:

  • Cyclosporin A
  • Tacrolimus

Erfolgsquote

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Die Lebertransplantation ist bei den oben genannten Erkrankungen die Therapie der Wahl. Durch ständige Verbesserung der Technik und Forschung auf dem Gebiet der Immuntherapie (Immunsuppression) steigt die Überlebensrate stetig an. Im Jahr 2005 wurden bereits Einjahres-Überlebensraten von über 90%, 5-Jahres-Überlebensraten von über 80% und 10-Jahres-Überlebensraten von über 70% erreicht. (Neuhaus et. al., Aktuelle Aspekte der Lebertransplantation, Uni-Med-Verlag, 2005). Die Überlebensquoten sind jedoch stark abhängig von der Grunderkrankung sowie dem Gesamtzustand, Folge- und Begleiterkrankungen des Patienten. Die mit einem Langzeitüberleben von über 90% beste Prognose haben Patienten, die aufgrund einer Primär Biliären Zirrhose transplantiert wurden.
Aus verschiedenen Gründen kann es zu Versagen des Transplantates und erneuter Transplantation ("Retransplantation") kommen.

Spendermangel / Leberlebendspende / Split-Leber

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Das größte Problem ist jedoch wie bei allen Transplantationen das Ungleichgewicht zwischen Patienten, die auf einer Warteliste stehen, und potentiellen Organspendern.
Da die Leber in der Lage ist, sich zu regenerieren, also nachzuwachsen, kommen wie bei der Nierentransplantation auch Lebendspenden von passenden Spendern in Frage. Hier spielen jedoch ethische Überlegungen eine große Rolle, so dass nur Spender aus dem engsten Verwandtenkreis in Frage kommen. In jedem Fall soll verhindert werden, dass es zu illegalem Organhandel kommt.

Die Fähigkeit der Leber sich zu regenerieren macht sich auch das Verfahren der Split-Leber zu Nutze. Dabei wird ein Spenderorgan auf zwei Empfänger aufgeteilt.

Erwähnenswert ist, dass die Regenerationsfähigkeit der Leber sich bereits in der griechischen Mythologie niederschlägt. In der Sage des Prometheus wird dieser zur Strafe für die Übergabe des Feuers an den Menschen an einen Felsen geschlagen. Ein Adler hackt täglich einen Teil seiner Leber heraus, der bis zum nächsten Tag nachwächst.

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Universitätskliniken und viele Großkliniken betreiben Transplantationszentren oder Transplantationsambulanzen.

An der Medizinische Hochschule Hannover ( [1]) wurde 2007 die 1000.Lebertransplantation durchgeführt.

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